*仅供医学专业人士阅读参考摘要：本共识由亚洲胸部肿瘤学协作组共同探讨，讨论内容涵盖早中期非小细胞肺癌术前分子检测和诊断必要性,局部治疗方案选择，围手术期免疫治疗加化疗管理方法，辅助靶向治疗和未来研究方向等多个方面，旨在为早中期非小细胞肺癌围术期管理提供参考。
编译 | 广东省肺癌研究所 刘拓思 傅睿 钟文昭
本共识由亚洲胸部肿瘤学协作组共同探讨，讨论内容涵盖早中期非小细胞肺癌术前分子检测和诊断必要性,局部治疗方案选择，围手术期免疫治疗加化疗管理方法，辅助靶向治疗和未来研究方向等多个方面，旨在为早中期非小细胞肺癌围术期管理提供参考。问题：是否应对所有经病理证实的IB-III期NSCLC患者进行PD-L1、EGFR突变和ALK重排检测？
共识1 所有IB-III期NSCLC患者均应接受PD-L1检测。对于非鳞状细胞癌患者，还应检测EGFR突变和ALK重排。[I，A]问题：临床分期IB-IIIA NSCLC患者的术前诊断性活检是否应该进行PD-L1、EGFR和ALK检测？
共识2 临床II-IIIA期NSCLC患者应在术前常规进行PD-L1、EGFR突变和ALK突变检查。[I，C] *未就IB期达成共识。问题：术前是否应该强制要求对所有IB-III期可切除NSCLC进行多学科团队（MDT）讨论？
共识3 对于IB期NSCLC患者，术前不需要强制要求进行MDT讨论，但MDT讨论适用于所有临床II-III期NSCLC患者。[V，C]问题：是否应该为所有计划手术的临床IB-III NSCLC患者进行术前PET CT扫描？
共识4 经病理证实的临床IB-III期NSCLC患者，术前应进行PET CT扫描。[III，B]问题：是否应该为所有计划手术的临床IB-III NSCLC患者进行术前头颅成像？
共识5 经病理证实的临床II-III期NSCLC患者，术前应进行头颅增强CT或MRI扫描，但对于新辅助治疗后无相关症状的IB期患者，可以选择性进行脑部检查。[III，B]问题：新辅助化免治疗后患者在手术前是否应该重复进行影像学检查？
共识6 所有新辅助化免治疗后的患者，术前均应进行胸部增强CT或PET CT扫描，以评估手术切除的适用性。[I，A]问题：新辅助化免治疗后的患者术前是否应重复进行脑成像？
共识7 对于新辅助化免治疗后无相关症状的患者，术前无需重复进行头颅增强CT或MRI检查。[I，C]问题：pCR和MPR是否应该标准化并整合到新辅助治疗后的常规病理报告中？
共识8 pCR和MPR定义应标准化，并整合到新辅助治疗后的常规病理报告中。[I，B]问题：ctDNA水平是否应该用作围手术期的临床决策工具？
共识9 目前ctDNA水平不应用作围手术期的临床决策工具。[III，C]讨论
目前市售的MRD检测并未达到足够的阴性预测值。在IMpower010的探索性分析中提到了这一点，其中术后ctDNA结果为阴性的患者仍然从阿替利珠单抗辅助治疗中获得DFS获益，这表明所使用的检测灵敏度不足。因此基于当前的技术限制，使用阴性ctDNA结果来推荐治疗降级是不合适的。
问题：对于其他方面身体状况良好的患者，什么构成前期手术不可切除的条件？
共识10 手术的目标是实现完整（R0）切除。经病理证实的N3组淋巴结转移患者被认为无法通过手术实现完全切除。[III，A]。对于多站N2组淋巴结转移，原发灶T4的肿瘤患者、和单站大块N2组淋巴结转移患者的可切除性未达成共识。讨论
鉴于诱导治疗可以减轻肿瘤负荷，提高手术可切除性，并消除微小转移病灶。一个关键问题出现了：化疗时代提出的可切除性定义是否仍然适用于新辅助免疫治疗加化疗的时代？对侧纵隔或肺门淋巴结受累时（N3），III期肺癌被归类为不可切除的范围。ACCP循证临床实践指南根据不同的临床时间点、淋巴结大小和N2阳性淋巴结的数量，将高度异质性的IIIA期N2淋巴结转移分为4个亚群，用于临床治疗决策。多站N2组淋巴结、原发灶T4和单站大块N2淋巴结转移的可切除性存在争议，应考虑有完整切除可能。EORTC-肺癌小组在WCLC 2023上发起了一项关于III期NSCLC可切除性的国际多学科研究，揭示了不同专业的学者对可切除性理解的实质性共识和分歧。未来，可切除性的定义可能会随着新技术的引入而发展。由于机器人辅助胸腔镜手术在复杂的胸部手术中具有一定的优势，例如更彻底的淋巴结清扫，这可能会提高手术技术的上限。ctDNA的MRD技术可以识别术后高危复发人群，有可能从生物学角度重新定义完整切除。
问题：对于其他身体状况良好的患者，哪些患者应该优先选择根治性放化疗而不是围手术期方法？
共识11 根治性放化疗是N3淋巴结转移患者和前期不可切除III期NSCLC患者的首选方法。[I，A]问题：如果患者在术前免疫治疗加化疗后无法耐受手术，是否应考虑根治性放疗？
共识12 如果患者在术前化免治疗后无法耐受手术且不存在远处转移，应考虑根治性放疗。[I，B]问题：如果没有医学禁忌症，所有可切除的IB-II期（EGFR和ALK阴性）NSCLC患者是否都应该接受新辅助免疫治疗加化疗？
共识13 如果没有医学禁忌症，无论PD-L1评分如何，对于可切除的IB-II期（EGFR和ALK阴性）NSCLC患者，新辅助免疫治疗加化疗都是可选的。[I，C]问题：如果没有医学禁忌症，所有可切除IIIA期（EGFR和ALK阴性）NSCLC患者是否都应该接受新辅助免疫治疗加化疗？
共识14 对于没有禁忌症，前期可切除的IIIA期（EGFR和ALK阴性）NSCLC患者，无论PD-L1评分如何，都应考虑新辅助免疫治疗加化疗。[I，A]问题：如果获取难度相同，围手术期是否有首选的PD-L1抑制剂？
共识15 围手术期可以考虑使用任何已证明有效的PD-L1抑制剂，其获益相对一致。[I，A]。问题：完成新辅助化免治疗和手术切除之间合理的时间间隔是多少？
共识16 完成新辅助免疫治疗加化疗和手术切除之间的时间间隔推荐为4-6周。[I，A]问题：所有接受新辅助化免治疗的患者术后是否应继续辅助ICI？
共识17 已选定的患者在新辅助治疗手术后应继续接受辅助ICI。[I，A]。然而对于新辅助治疗后哪些患者应在手术后接受辅助ICI，尚未达成共识。讨论
在CheckMate 816中，仅给予新辅助免疫治疗加化疗（无辅助ICI），达到pCR的患者具有出色的生存率，24个月EFS率为93%。一些专家认为，达到pCR的患者预后良好，可以省略辅助ICI。而其他人则反驳说，鉴于观察到的疗效，继续对这些患者进行辅助ICI是合理的。目前还需要更多的前瞻性数据来确定预测新辅助免疫治疗加化疗后继续辅助ICI收益的生物标志物。
问题：对于具有常见EGFR突变（ex19del/L858R）的可切除IB期NSCLC患者，首选治疗方法是什么？
共识18 对于具有常见EGFR突变（ex19del/L858R）的IB期NSCLC患者，首选方法为早期手术，随后奥希替尼辅助治疗3年。[I，A]问题：对于具有常见EGFR突变（ex19del/L858R）的可切除II-IIIA期NSCLC患者，首选的治疗方法是什么？
共识19 对于具有常见EGFR突变（ex19del/L858R）的可切除II-IIIA期NSCLC患者，早期手术后奥希替尼辅助治疗3年（联合/不联合化疗）是首选方法。[I，A]问题：对于伴有ALK重排的IB-IIIA期NSCLC患者，首选的治疗方法是什么？
共识20 对于伴有ALK重排的IB-III期NSCLC患者，首选方法为早期手术，然后阿来替尼辅助治疗2年。[I，A]问题：对于具有常见EGFR突变（ex19del/L858R）或ALK重排的不可切除III期NSCLC患者，首选的治疗方法是什么？
共识21 对于具有常见EGFR突变（ex19del/L858R）或ALK重排的不可切除的III期NSCLC患者，根治性放化疗是首选方法。对于具有EGFR突变[I，A]或ALK重排[IV，B]的患者，不应给予巩固性度伐利尤单抗。问题：如果术前已经在诊断性活检中进行了PD-L1检测，是否应该对手术标本进行重复检测？
尚未达成共识。讨论
对于诊断性活检和手术标本之间PD-L1表达一致性的研究，一些研究显示一致性率高于90%，而另一些研究显示不一致率超过50%。一个可能的原因是PD-L1表达的肿瘤内异质性。这可能具有临床相关性，因为在许多国家/地区，辅助ICI的批准和报销政策是根据PD-L1表达水平确定的。目前关于新辅助免疫化疗对PD-L1表达影响的研究有限。对来自SAKK 16/14试验的30个配对肿瘤样本的分析显示，新辅助度伐利尤单抗和化疗后PD-L1表达没有显著变化。新辅助治疗后PD-L1表达的上调或下调也不会影响复发风险或OS。需要进一步的探索以研究新辅助免疫治疗加化疗后PD-L1表达的变化和预测价值。
问题：是否应使用新辅助治疗来降低不可切除的NSCLC分期以促进根治性手术？
共识22 新辅助治疗不应常规用于降低不可切除NSCLC患者的分期，以促进根治性手术。[V，C]讨论
目前所有随机的新辅助或围手术期NSCLC试验仅招募了早期可手术切除的患者，尚未解决不可切除的肿瘤是否可以通过新辅助治疗转化为可切除的肿瘤的问题。因此，新辅助治疗在将不可切除的NSCLC降级为可切除疾病方面的作用仍处于探索阶段，不应在临床实践中常规推荐。鉴于免疫治疗联合化疗和靶向治疗观察到的疗效，目前有多项前瞻性试验正在研究转化策略。一项II期研究[NCT04580498]纳入了接受3周期诱导治疗，联合化疗或单独使用SHR-1701（一种新型抗PD-L1/TGFβRII融合蛋白）的不可切除III期NSCLC患者，然后进行多学科团队讨论和重新评估可切除性。在入组的107例患者中，27例（25%）接受了手术，均实现了R0切除，预后优于未接受手术的患者。另一项跨国II期试验MDT-Bridge[NCT05925530]正在进行中，以探讨2周期的新辅助度伐利尤单抗加化疗对临界可切除NSCLC患者的作用。目前APPROACH/CTONG2101[NCT04841811]研究正在评估诱导TKI在用于不可切除的III期EGFR突变NSCLC的作用。新辅助阿美替尼治疗8周后，将在MDT中重新评估患者的可切除性。本研究还评估了MRD在指导辅助阿美替尼用药时间中的作用。这些研究将为“转化策略”的可行性和有效性提供重要见解。
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来源：医学界影像频道
