中国慢性肾脏病防控面临的挑战和建议

摘要：引用格式：赵振平, 王丽敏.中国慢性肾脏病防控面临的挑战和建议[J].中华流行病学杂志, 2025, 46(1): 9-17. DOI: 10.3760/cma.j.cn112338-20240722-00448.

引用格式：赵振平, 王丽敏.中国慢性肾脏病防控面临的挑战和建议[J].中华流行病学杂志, 2025, 46(1): 9-17. DOI: 10.3760/cma.j.cn112338-20240722-00448.

赵振平，王丽敏

摘要

我国面临人口老龄化、高血压和糖尿病等慢性病患病率居高不下且控制效果不佳的局面、慢性病相关危险因素在人群中普遍存在的形势。这些因素共同导致居民慢性肾脏病的防控形势严峻。近十年来，我国居民的慢性肾脏病患病率虽有所下降，但其知晓率仍然较低。为早期发现和治疗慢性肾脏病，亟须加强对人群的健康教育和健康促进，强化高危人群的机会性筛查，并提高检测及诊断的可及性。建议持续监测慢性肾脏病的疾病负担及驱动因素，加强对可改变危险因素的控制，以进一步降低慢性肾脏病的发病与负担。

【关键词】 肾脏病；预防控制；疾病负担

前言

骨骼紊乱和骨折等风险，给医疗卫生系统带来了巨大的负担［1］。据估计，我国成年人中约有8 200万人患有CKD［2］。为应对CKD，各国应加强监测、控制相关主要危险因素、减少急性肾脏损伤、建立更优的诊断方法、加强对疾病自然史的理解、制定标准治疗方案和改善症状和并发症的管理、设计干预措施以延缓疾病发展和并发症等［3］。本文从CKD流行状况和疾病负担、病因和危险因素、临床诊断进展等方面论述研究进展及我国CKD防控面临的挑战，提出相关建议，为相关部门制定健康政策提供参考。全球范围内，CKD负担呈上升趋势。研究显示，全球CKD的患病率约为9%~10%，每年约120万人死于CKD，各国的治疗和护理能力存在显著的不公平性［4-5］。2021年全球疾病负担研究估计，1990-2021年，糖尿病和CKD的全球死因顺位从第18位上升至第10位，并导致了全球期望寿命减少0.1岁［6］。据预测，至2050年，CKD将上升为全球第5位年龄标化死亡原因，其死亡率增速将位列第2位，仅次于泌尿系统疾病［7］。我国CKD负担也日趋严峻。我国CKD死亡率1990-2021年呈上升趋势，从1990年死因顺位的第13位上升至2021年的第10位［8］。中国慢性病及危险因素监测结果显示，2018年我国成年人CKD的患病率为8.2%，女性（8.8%）高于男性（7.9%），农村（8.7%）高于城市（8.0%）。中部地区（8.9%）高于西部地区（8.3%）和东部地区（7.9%），南部地区（6.9%）低于其他地区（7.9%~9.1%）［9］。CKD患病率随年龄增长呈上升趋势，≥60岁年龄组CKD患病率为22.7%，≥70岁年龄组CKD患病率为29.0%［9］。预计至2025年，中国将有1.6亿CKD患者，归因于CKD的经济负担预计为1 980亿美元［10］。我国研究团队开展了区域性的CKD患病/发病率调查。中国慢性病前瞻性研究项目报告了中国10个地区>40岁成年人的CKD发病率为83.4/10万人年，城市（87.8/10万人年）高于农村（79.9/10万人年）［11］。珠海市>18岁人群的CKD患病率为12.5%；河南省4个城市中>40岁人群的CKD患病率为10.5%，农村地区为16.4%；广州市>20岁人群的CKD患病率为12.1%，浙江省>18岁人群的CKD患病率为9.9%、上海市浦东新区20~79岁人群的CKD患病率为25.8%［12-17］。少数民族中，京族的CKD患病率为15.3%，壮族为8.3%［18-19］。

二、CKD的病因及危险因素

CKD相关危险因素的概况见图1。高血压、糖尿病和肥胖是CKD发病的重要驱动因素，也是过去几十年来造成CKD疾病负担日益加重的主要原因［20-22］。在高收入国家，多达三分之一的糖尿病患者和五分之一的高血压患者患有CKD［21］。高盐饮食也是CKD发生和发展的重要危险因素之一［23］。此外，烟草使用和身体活动不足也与CKD患病显著相关［2］。

除个体危险因素外，CKD的发病与环境暴露也密切相关。有研究发现，吸入的气溶胶可能与肾脏组织接触并发生潜在的相互作用，通过吸入柴油机废气颗粒，肾脏组织中的氧化应激、炎症和DNA损伤增加［24-25］。大规模流行病学研究也表明，大气PM2.5、PM10、氮氧化物暴露增加了CKD发病、发展和终末期肾脏病的风险［26-28］。有研究认为，全球约17%~20%的CKD负担归因于大气PM2.5暴露［29］。气候变化、毒素暴露、营养不良等因素也导致CKD风险增加。2019年，约8%的CKD死亡归因于非最适环境温度［30］。澳大利亚基于典型浓度路径（RCP）4.5和RCP8.5温室气体排放场景的预测研究显示，至2050年澳洲与高温相关的CKD疾病负担将增加18.4%~67.4%，若考虑人口数量和年龄结构的变化，CKD疾病负担将增加100.2%~291.2%［31］。持续暴露在高温下，特别是对于缺乏适应干预措施低收入国家和中低收入国家的农业和户外工作者来说，杀虫剂和重金属等环境毒素暴露，会增加热应激，从而加剧患肾脏病的风险［32-33］。此外，有研究推测，钩端螺旋体病是可能导致不明原因CKD发生的诱因，但仍需更多研究验证，而气候变化则间接影响了寄生虫和媒介的生存和分布，进而影响不明原因CKD的发生［34］。在某些地区，肾毒性药物（含特定草药）的摄入与CKD密切相关［35-38］。此外，在资源匮乏和贫困的环境中，孕妇营养不良等因素会造成不良的子宫环境，更有可能分娩小于胎龄、低出生体重或早产的儿童，进而增加了患CKD的风险［39］。近年来，全基因组关联分析揭示了CKD相关的遗传易感性，为CKD患者的精准分类奠定了基础。遗传性肾脏病是早发CKD的主要病因之一，约占CKD的5%~10%［40］。25岁前诊断为CKD的患者病因主要为肾脏和泌尿道先天性异常、激素耐药型肾病综合征、慢性肾小球肾炎和纤毛与肾囊肿性疾病［41］。据估计，10%~15%的终末期肾脏病是由基因变异导致的［42］。迄今已发现超过600多个单核苷酸多态性与估算肾小球滤过率（eGFR）和白蛋白尿等肾功能特征、慢性肾功能衰竭有关［40-41，43-44］。然而，百万人群的全基因组关联研究中发现的常见等位基因位点仅能解释20%的eGFR遗传性损伤，仍无法解释CKD的全部遗传倾向［45］。

三、CKD诊断标准进展

eGFR-1（1.73 m2）-1［46］。该定义为全球临床和研究工作制定了统一的标准。2012年，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）更新了CKD指南，进一步修订了CKD的定义和分级标准，并强调对eGFR和白蛋白尿的综合评估，推荐应用CKD流行病学合作研究（CKD-EPI）公式估算eGFR水平［47］。2021年CKD流行病学合作组织在The New England Journal of Medicine发表更新的CKD-EPI公式，不再区分种族差异。见表1［48］。

目前，临床上通常采用外源性标记物如菊粉清除率、肾活检、99mTc-DTPA肾动态显像等方法评估肾脏功能的变化。临床上使用的CKD进展指标为eGFR和尿白蛋白，但这2种指标均有局限性［49-50］。eGFR反映了肾脏每分钟滤过的血浆量，eGFR的下降通常发生在CKD的晚期，即肾脏受到严重损伤、炎症和纤维化并导致肾小球功能丧失后［51］。此外，eGFR的下降轨迹是非线性的，在CKD的终末期阶段，eGFR的下降率更快［52］。因此，通过eGFR的测量来预测肾衰竭更具挑战性。在CKD发展过程中，初期肾小球会出现代偿性肥大和高滤过，导致肾小球滤过率（GFR）正常或升高，这可能会误导医生对CKD的诊断［53-54］。在大多数临床环境中，eGFR是通过血肌酐来估算的，血肌酐是一种易于获得且价格低廉的标志物。然而，血肌酐会随着年龄、性别、肌肉质量、饮食习惯和药物而变化［55］。血清胱抑素C估计eGFR不受年龄、性别、肌肉质量显著影响，逐渐被认可为比血肌酐更为稳定和准确的GFR标志物，特别是在检测早期肾功能损伤和评估肾功能变化方面具有更高的敏感性［56］。同样，尿白蛋白也是反映肾小球损伤、肾小球通透性或肾小管损伤的标志物，这些损伤可能在肾脏经受长期炎症、细胞损伤、炎症、纤维化和肾小球高滤过率后才会出现［57］。随着对CKD病因学的进一步了解和检测方法的发展，研究发现了更多有前景的新型生物标志物。肾功能的改变和衰竭与3种色氨酸代谢途径有关，包括吲哚、犬尿氨酸和血清素途径［58］。炎症激活色氨酸代谢会导致犬尿氨酸通路中代谢物水平的变化，进而导致抗炎细胞因子的分泌，色氨酸、犬尿氨酸和犬尿氨酸与色氨酸的比值与CKD的分期显著相关［59］。脂类代谢与CKD有关，脂肪酸谱和酰基肉碱谱均与CKD的进展阶段相关，是CKD进展的潜在预测指标［60］。研究发现7种代谢物（N6-氨基甲酰基苏氨酰腺苷、5，6-二氢尿苷、假尿苷、C-糖基色氨酸、兰硫氨酸、2-甲基柠檬酸盐/高柠檬酸盐和古洛硝酸酯）与eGFR≥60 ml·min-1（1.73 m2）-1 的肾衰竭进展或eGFR下降50%相关，其中5，6-二氢尿苷的调整HR（aHR）为16.9，C-糖基色氨酸（aHR=24.11）和假尿苷（aHR=39.3）的关联性最强［61］。研究还发现了在肾脏中高表达的miRNA群，其中一些专门参与肾脏发育和病理过程，如荚膜细胞发育、肾脏纤维化转化和炎症［62-63］。在CKD患者中，由于慢性肾小管损伤或缺血，血液和尿液中的跨膜糖蛋白——肾损伤分子-1水平会升高［64］。尿液中表皮生长因子含量较低与CKD进展风险增加之间存在密切关系［65］。此外，炎症相关的生物标志物，如血浆肿瘤坏死因子受体1型和2型、可溶性尿激酶纤溶酶原激活物受体、单核细胞趋化蛋白-1等也是CKD进展的独立预测因子［66-67］。尿液中的糖蛋白与成年人的CKD结果有关［68］。

四、我国CKD防控策略的建议况

）［2］。我国已发布CKD相关指南，但仍需从个体水平角度提高能力。为改善CKD患者日常膳食，预防和控制我国人群CKD的发生发展，2024年2月，国家卫生健康委发布《成人慢性肾脏病食养指南》，根据通用的食养原则，提出了区域差异化的食养建议，为发展传统食养服务等提供了科学指导［69］。CKD患者中60.5%患有高血压、19.1%患有糖尿病，而我国基本公共卫生服务高血压、糖尿病管理人数庞大［2］。如在基本公共卫生服务高血压、糖尿病管理人群随访时，加强CKD健康教育、开展健康促进生活方式和合理用药的干预，有助于控制相关行为危险因素。此外，对于CKD患者，应强化以下方面的患者教育：定期监测肾功能、控制血压、血糖、管理体重、戒烟、按时服药、制订合理膳食方案、养成运动习惯、充足睡眠、应对压力和抑郁情绪等。

目前，我国居民对CKD的认识较低，特别是医疗资源匮乏和初级卫生保健薄弱地区，很多患者无法得到预防、早期诊断和治疗。90%的CKD患者不知道自己患病状况，无法寻求治疗［2］。被诊断的CKD患者中，约75%的CKD病例是由于感染、毒素暴露（如动物咬伤、草药和药物）或妊娠并发症被诊断［70］。此外，国内外的研究者已开发数十个CKD发病风险预测模型，但如何选择具有成本效果的筛查模型纳入基层管理仍有待进一步评价［71］。项科学问题重新收集新的证据进行重新评估，尚未发表最新推荐意见［72］。英国国家筛查工作委员会也尚未将CKD纳入国家筛查项目，但因2022年批准的SGLT2药物上市也启动了再评估。《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南》建议对糖尿病、高血压、心血管疾病、老年群体进行CKD的定期筛查［73］。《慢性肾脏病早期筛查、诊断及防治指南（2022年版）》建议无论有无危险因素均要进行筛查，每年成年人体检时建议检测1次尿白蛋白肌酐比值和血肌酐，对于CKD高风险人群，如肾脏病家族史、糖尿病、高血压、心血管疾病、高尿酸血症、高龄（>65岁）、肥胖，以及罹患可能继发CKD的疾病（如系统性红斑狼疮、乙型肝炎）、长期服用可能造成肾损害的药物、有急性肾损伤病史等，应开展一级预防，每半年开展1次CKD防治知识宣教［74］。设立国家级CKD筛查项目需要满足：

一是简单、安全、灵敏性和特异性高的筛查方式；

二是筛查数值在目标人群中的分布明确且确定合适的切点；

三是从样本采集到结果解读有合适方式；

四是针对筛查出的潜在CKD人群有成熟的确诊和转诊条件；

五是筛查出的无症状CKD患者有成熟的治疗和逆转疾病发展的方式；

六是高质量的临床或真实世界研究可以证明筛查是降低CKD发病和死亡的有效方式；

七是筛查结果的收益高于过度诊疗、假阳性、不确定结局的危害；

八是筛查项目的费用相较于医疗费用的支出是具有成本效益的。

因此，在尚不满足设立国家级CKD筛查的情况下，为了早期发现CKD高危人群和患者，建议在CKD高并发疾病就诊人群、职业人群体检、基本公共卫生服务的高血压和糖尿病患者及老年人健康管理与体检中，增加具有成本效果的CKD检测指标，可提高CKD知晓率，促进健康公平性。

3.提高CKD诊断检测的可及性：

［75］）并每年更新，为各国提供了实用的工具以优化检测和治疗，有助于将卫生经费更有效地用于真正需要的检测项目［76］。EDL于2020年已讨论增加eGFR、尿白蛋白肌酐比和尿蛋白肌酐比以监测评估人群的肾脏功能。2018年，国家卫生健康委先后启动“优质服务基层行”活动和社区医院建设，制定乡镇卫生院、社区卫生服务中心服务能力标准和社区医院基本标准，将检验服务作为重要评价和提升内容，引导基层机构开展包括肾功能等常规检验项目。截至2023年底，全国累计达到服务能力标准的基层医疗卫生机构已超过3.5万家（82%），建成社区医院超过4 600家。2024年，《关于进一步健全机制推动城市医疗资源向县级医院和城乡基层下沉的通知》提出通过推动人员技术下沉、对口帮扶等形式，进一步提升县级医院和基层医疗卫生机构服务能力［77］。鉴于此，建议进一步定期监测基层医疗卫生服务机构在肾脏功能评估的检测能力，以掌握我国CKD检测的可及性覆盖情况。鉴于不断有更新的国内外人群队列数据和生物标志物研究结果，建议进一步优化适宜我国不同人群的CKD诊断公式［78］。美国国家肾脏病基金会和美国肾脏病协会成立工作组，号召常态化应用血清胱抑素C估算GFR，进一步资助研究准确估算GFR［79］。《老年慢性肾脏病诊治的中国专家共识（2018）》推荐使用CKD-EPI公式或基于血肌酐和血清胱抑素C的联合公式估算老年人的GFR，不推荐单独使用血肌酐值评价老年人肾功能［80］。《中国儿童慢性肾脏病早期筛查临床实践指南（2021版）》推荐采用Schwartz方程推算儿童eGFR［81］。国内外约85项eGFR公式中，69项在白人和黑人中开发，仅15项基于亚洲人群。如美国波士顿塔夫茨医学中心从3项大型队列研究中研发了使用β微量蛋白和β2微球蛋白（单独或联合使用）估算GFR的公式［82］。c-MDRD、Chinese MDRD 6、瑞金和中南大学湘雅三医院均提出了适用于中国人群的eGFR公式。随着我国大规模自然人群队列的建立，建议进一步基于真实世界数据优化eGFR公式。进展。但相关工具在大规模人群中的灵敏度和特异性仍有待验证［83］。我国建立的基于社区人群的监测系统已逐步完善CKD的监测与评估。2018年，中国慢性病及危险因素监测采用多阶段分层整群随机抽样的方法开展全国及分省代表性的CKD患病率监测，并于2023年组织开展CKD患病与发病测量，采集尿微量白蛋白、尿肌酐、血清胱抑素C等肾功能相关生化指标。通过动态、持续开展CKD的社区人群监测，有助于发现早期CKD患者，发现不同地域患病/发病异质性，遏制终末期肾脏病的发生和死亡，评估正在制订和已经实施的干预计划，采用系统、全面和可行的方法收集、整合、分析和解释有关CKD的监测信息，将有助于CKD预防和健康促进工作［84］。年中国慢性病及危险因素监测数据，对我国糖尿病前期与肾小球高滤过状况的关联［85］、高血压病程和CKD的关联［86］、高血压人群中CKD的患病情况及影响因素［87］展开研究，同时对重庆市［88］、江苏省［89］和福建省［90］的CKD相关风险评估、关联性关系和疾病负担进行分析，以期为我国制定相关政策和策略提供参考。

慢性肾脏病流行病学

中国居民糖尿病前期与肾小球高滤过状况的关联研究

作者：侯悦,张梅,张笑,赵振平,李纯,于梦婷,王丽敏

引文：中华流行病学杂志,2025,46(1):18-25

DOI:10.3760/cma.j.cn112338-20240408-00177

【摘要】目的 探讨我国居民糖尿病前期与肾小球高滤过状况的关联性。方法研究对象为2018年中国慢性病及危险因素监测中的非糖尿病人群。根据糖尿病前期的定义，将研究对象分为正常血糖组和糖尿病前期组，采用多因素logistic回归分析糖尿病前期分别与肾小球高滤过和肾小球滤过率下降风险的关联，采用限制性立方样条探讨不同血糖指标与肾小球高滤过风险的剂量-反应关系。结果筛选符合条件的18~74岁研究对象129 735名，其中糖尿病前期45 336名。调整混杂因素后，与正常血糖组相比，糖尿病前期组肾小球高滤过的OR值为1.26（95%CI：1.20~1.32），糖尿病前期与肾小球滤过率下降无关联（OR=1.03，95%CI：0.96~1.12）。年龄分层的结果表明，18~59岁人群中糖尿病前期组较正常血糖组肾小球高滤过风险增加28%（OR=1.28，95%CI：1.21~1.35），60~74岁老年人风险增加15%（OR=1.15，95%CI：1.05~1.25）；女性（OR=1.38，95%CI：1.29~1.47）糖尿病前期肾小球高滤过风险高于男性（OR=1.14，95%CI：1.06~1.22）；身体活动不足人群（OR=1.29，95%CI：1.22~1.36）糖尿病前期肾小球高滤过风险高于身体活动充足人群（OR=1.16，95%CI：1.04~1.29）。限制性立方样条结果显示，FPG、糖化血红蛋白与肾小球高滤过风险均呈U形关联；服糖后2 h血糖肾小球高滤过风险呈近似J形关联。结论我国居民糖尿病前期人群存在肾小球高滤过的风险，糖尿病前期与肾小球滤过率下降无关。在早期和可逆阶段控制高血糖，对防止肾小球高滤过进一步转变为低滤过并导致肾功能损伤具有重要意义。