摘要：近日，《EuroIntervention》杂志发布了一项由欧洲经皮心血管介入协会（EAPCI）与欧洲心脏病学会（ESC）心血管外科工作组联合制定的临床共识声明，针对左心室射血分数（LVEF）降低且被判定不适合外科血运重建的高风险患者，提出了经皮冠状动脉介入治疗
近日，《EuroIntervention》杂志发布了一项由欧洲经皮心血管介入协会（EAPCI）与欧洲心脏病学会（ESC）心血管外科工作组联合制定的临床共识声明，针对左心室射血分数（LVEF）降低且被判定不适合外科血运重建的高风险患者，提出了经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的规范化建议。该共识综合了多学科专家的意见，旨在优化这类复杂患者的治疗策略（图1）。
图1：影响PCI结局的患者与机构因素
01
共识背景：复杂CAD与心衰患者的治疗困境
随着人口老龄化和合并症负担增加，复杂冠状动脉疾病（CAD）和心力衰竭（HF）的发病率逐年上升。据统计，欧洲和美国约1-2%的住院患者因心衰就诊，其中合并LVEF降低的CAD患者预后尤为严峻。虽然现行指南推荐冠状动脉旁路移植术（CABG）作为此类患者的首选血运重建方式，但临床中约50%的患者因手术风险过高或虚弱转而选择PCI。然而，目前缺乏针对高风险PCI的随机对照试验（RCT），现有证据多基于注册研究和观察性数据分析，存在选择偏倚和混杂因素的局限。
02
共识关键：患者选择与决策流程
共识强调，多学科心脏团队的评估是决策的核心，需综合患者临床特征（如合并症、虚弱程度）、冠状动脉解剖复杂性（如左主干病变、慢性完全闭塞病变）及心肌存活性。对于以下三类患者，PCI可作为替代方案：
1. 外科禁忌患者：经心脏团队评估手术风险不可接受（如高龄、严重肺病）。
2. 药物治疗失败患者：尽管优化药物治疗（OMT），仍存在残余症状或反复心衰住院。
3. 患者拒绝CABG：在充分知情同意后选择PCI。
共识提出分步决策流程（图2）：
第一步：评估患者生活质量、症状及OMT效果。
第二步：心脏团队评估手术风险及机构技术能力。
第三步：规划PCI策略，包括机械循环支持（MCS）的使用。
第四步：术后长期随访与心脏康复。
图2
03
核心发现：PCI技术与支持策略
1. 完全血运重建的优先级
共识指出，功能性完全血运重建（即处理所有血流受限病变）是改善预后的关键。残留缺血与主要不良心血管事件（MACE）风险显著相关。尽管解剖学完全血运重建（如CABG）是理想目标，但PCI可通过腔内影像（IVUS/OCT）优化支架植入，减少术后事件。
2. 机械循环支持（MCS）的权衡
MCS（如IABP、Impella、VA-ECMO）可为复杂PCI提供血流动力学稳定，但其使用需严格权衡获益与风险：
IABP：在PROTECT II试验中未显示显著临床终点改善，但长期死亡率可能降低33%。
微轴流泵：在注册研究中用于高风险PCI的比例增加，但缺乏RCT支持其死亡率获益。
VA-ECMO：适用于极高危患者，但血管并发症风险较高。
共识建议，MCS应作为个体化选择，而非默认策略，并需匹配机构技术能力（表1）。
表1
3. 术后管理：抗栓与心衰治疗
术后抗栓方案需遵循ESC指南，同时优化心衰药物治疗：
指南导向药物：包括肾素-血管紧张素系统抑制剂、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂和SGLT2抑制剂。
心脏康复：需根据患者合并症调整方案，重点关注功能恢复和药物依从性。
04
研究展望
共识指出当前证据的局限性：
1. MCS的疗效争议：现有试验未明确支持其死亡率获益，需等待PROTECT IV结果。
2. 心肌存活性评估：尽管ESC指南推荐评估存活心肌，但REVIVED-BCIS2试验未显示PCI对LVEF的改善。
3. 高风险评分开发：未来需建立预测模型，实现个体化治疗。
该共识为LVEF降低且外科高风险患者的PCI治疗提供了重要框架，强调多学科协作、技术优化和长期管理。随着新技术和新型药物的应用，未来需进一步开展高质量研究以填补证据空白。
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来源：健康有良策
