昏迷超28天，慢性意识障碍如何诊断？这篇干货讲透了

摘要：慢性意识障碍（pDoC）是指各种严重脑损伤后意识丧失超过28 d的意识障碍（DoC），常见病因包括脑外伤、脑卒中和缺氧性脑病（如心肺复苏后、中毒等），临床上极为常见。本文梳理了pDoC诊断、评估、治疗相关知识点，以飨读者。

慢性意识障碍（pDoC）是指各种严重脑损伤后意识丧失超过28 d的意识障碍（DoC），常见病因包括脑外伤、脑卒中和缺氧性脑病（如心肺复苏后、中毒等），临床上极为常见。本文梳理了pDoC诊断、评估、治疗相关知识点，以飨读者。

pDoC包括植物状态（VS）和微意识状态（MCS）。

表1 常见意识障碍类型及定义

参考ICD-10，患者病情诊断为“意识状态+持续时间”。

2、临床行为评估

量表评估

1.意识障碍程度评定量表

昏迷恢复量表修改版（CRS-R），是目前pDoC检查与评估的标准临床量表，能够客观评定DoC患者意识状态，尤其是鉴别VS与MCS，包括听觉、视觉、运动、言语反应、交流及唤醒水平6个方面，最低得分代表反射性活动，最高则代表认知行为。

表2 CRS-R评定量表

2.意识障碍结局评定量表

CRS-R评定量表、格拉斯哥昏迷评分结局量表（GOS）及扩展版（GOS-E）是目前预后的主要评定工具，CRS-R作为预后评估首选工具，GOS-E作为预后评估的辅助量表。

影像学评估

1.磁共振成像（MRI）

结构成像T1/T2检测pDoC患者的脑萎缩程度，明确脑损伤部位、缺血缺氧性病变以及弥漫性轴索损伤等病变程度。弥散张量成像（DTI）检测关键区域（脑干、丘脑、皮层下等）的各向异性（FA）值是预测pDoC预后的参考指标。

2.正电子发射计算机断层显像（PET）

通过测量关键脑区（mPFC、PCC等）的葡萄糖摄取与代谢水平，采用SUV等指标有效评估pDoC患者不同脑区活动水平，及相应的残余意识，帮助预测预后。

神经电生理

1.标准脑电分析

标准电脑分析可通过观察波幅、节律及对外界条件刺激的反应性（疼痛、声、光等外界刺激）来评估pDoC患者的病情，通常清醒状态下的反应性枕部α节律对评估意识水平有帮助，如睡眠纺锤波、慢波活动和脑电节律的变化与患者的意识水平诊断相关。

2.经颅磁刺激联合脑电图（TMS-EEG）

TMS-EEG能够直接检测TMS刺激下的大脑活动及反应性。复杂干扰指数（PCI）来描述不同意识水平下TMS诱发脑活动的复杂程度，清醒状态、MCS的PCI值＞0.3，而深度睡眠和VS的PCI值＜0.3。

使用TMS评估pDoC患者意识水平等级时，宜使用8字线圈，单脉冲（sTMS）模式，刺激靶区首选L-DLPFC，次选R-DLPFC，其他可选靶区包括SFG、SPL；参数设置为100～160 V/m皮层表面电场强度或80%～120%静息运动阈值（RMT），脉冲数200～400个/次，时间间隔2.0 s；采用TMS诱发电位（TEP）及相关指标（PCI、PCIst等）评定pDoC患者意识状态

3.诱发电位

早期成分如视觉诱发（VEP）、听觉诱发（ABR）和躯体感觉诱发电位（SEP）有助于评定意识相关传导通路的完整性，但对高级认知活动的评价意义有限。

表3 指南推荐进行评估