摘要：糖尿病肾病（DKD）是指慢性高血糖所致的肾脏损害，病变可累及全肾，包括：肾小球、肾小管肾间质、肾血管等。
杨晓萍教授
撰稿|石河子大学第一附属医院 杨晓萍
糖尿病肾病概述
1定义
糖尿病肾病（DKD）是指慢性高血糖所致的肾脏损害，病变可累及全肾，包括：肾小球、肾小管肾间质、肾血管等。
诊断标准：符合ADA2020制定的糖尿病诊断标准，有明确的糖尿病病史，同时与蛋白尿、肾功能变化存在因果关系，并排出其他原发性、继发性肾小球疾病及系统性疾病，符合以下情况之一者，即可诊断DKD：
①随机尿白蛋白/肌酐比值（UACR）高于30 mg/g，持续超过3个月；
②估算的肾小球滤过率（eGFR）低于60 ml/（min·1.73m2）持续超过3个月；
③肾活检符合DKD病理改变。
2DKD流行病学
多项流行病学研究结果显示，DKD在糖尿病患者中的发生率为20%~40%，中国2型糖尿病（T2DM）患者的DKD患病率为21.8%，全球由糖尿病引起的终末期肾病患病率和发病率呈上升趋势。DKD已成为糖尿病致残、致死的主要并发症之一。
血流动力学和代谢紊乱（血糖、血压、血脂、内皮功能紊乱、血栓形成）是引起DKD患者发病的主要机制，遗传易感性也发挥了作用。
DKD的治疗
1疾病评估
①UACR是DKD早期筛查、早期诊断、病情监测及疗效评估简便实用的指标；
②UACR变异大时，24 h尿蛋白定量能更好地评估肾脏病变的严重程度；
③尿蛋白电泳具有定位诊断和鉴别诊断价值；
④计算eGFR推荐使用CKD-EPI公式；
2一般治疗
①改善生活方式，包括饮食治疗、运动、减重、戒烟、限酒、限盐等，有利于减缓DKD进展，保护肾功能；
②对于非透析DKD患者，蛋白质摄入应约为每日0.8 g/kg，不主张过度限制蛋白质摄入；
③膳食应限制盐的摄入，推荐DKD患者限制盐的摄入＜6 g/d，但不应低3 g/d。
3降糖治疗
①降糖药物：胰岛素、磺脲类、格列奈类、双胍类、α糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、肠促胰素类、SGLT-2抑制剂8大类。
②降糖途径：二甲双胍对T2DM微血管病变的获益主要基于其降糖作用。二甲双胍97%以原形从肾脏排泄，在肾功能不全时有加重肾脏负担的风险，推荐在中国人群中G3a期减量，G3b期禁用。目前认为，瑞格列奈、那格列奈、格列喹酮、利格列汀可全程应用，胰高糖素样肽-1受体激动剂代表药物利拉鲁肽、司美格鲁肽可以减少蛋白尿等终点。SGLT-2抑制剂如卡格列净、达格列净、恩格列净具有降糖以外的肾脏保护作用，可显著降低肾脏复合终点事件28%~40%，最新亚太指南建议eGFR
不同分期DKD患者的口服降糖药治疗路径见图1。
图1 不同分期DKD患者的常用降糖药治疗途径
4降压治疗
（1）降压药物的选择：
①血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）被推荐为DKD一线药物；
②DKD合并高血压患者首先使用其中1种，不能耐受时以另外1种替代；
③用药期间应监测血清肌酐和血钾水平；
④ACEI或ARB降压效果不理想时，可联合使用钙通道阻滞剂、噻嗪类或袢利尿剂、β受体阻滞剂等降压药物。
（2）ADA2024版对DKD降压的建议:
①DKD高血压标准：收缩压≥130 mmHg或舒张压≥80 mmHg；
②一线药物为ACEI/ARB；
③DKD合并并发症的患者血压≥150/90 mmHg时，应立即联用2种降压药物；
④监测血清肌酐/eGFR和血清钾水平，之后每年至少检测1次；
⑤对于服用三类降压药物（包括利尿剂）未达到血压目标的高血压患者，应考虑给予盐皮质激素受体拮抗剂治疗。
5减少蛋白尿
①T2DKD微量白蛋白尿的治疗首选ACEI/ARB类药物；
②对于不伴有高血压、无白蛋白尿且eGFR正常的T2DM患者，不推荐采用ACEI/ARB预防T2DKD；
③T2DKD大量白蛋白尿的治疗首选ACEI/ARB类药物；
④大量白蛋白尿T2DKD的治疗中，不推荐联合使用ACEI和ARB；
⑤不推荐阿利吉仑与ACEI/ARB联合治疗T2DKD；
⑥非奈利酮可与ACEI/ARB联合应用降低T2DKD患者的尿蛋白水平。
6调脂治疗
（1）脂代谢紊乱的原因：
①糖尿病胰岛素抵抗、心血管并发症;
②LDL-C→肾小球系膜细胞上的LDL受体→系膜细胞和足细胞的损伤→加重蛋白尿和肾小球、肾小管间质纤维化的进展;
③肾病综合征和肾功能不全→加重高脂血症;
（2）血脂控制目标：
DKD患者血脂干预治疗切点：血低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）＞3.38 mmol/L，三酰甘油（TG）＞2.26 mmol/L。
主要治疗药物是他汀类，目标是LDL-C降至2.6 mmol/L以下（并发冠心病者降至1.86 mmol/L），TG降至1.5 mmol/L以下。
7肾脏代替治疗
①老年ESKD患者早期透析风险增加，不能仅根据eGFR水平决定进行透析治疗；
②eGFR＜30 ml/（min·1.73m2）的DKD患者，若合并严重的并发症，建议肾脏替代治疗，进行血液透析和腹膜透析；
③eGFR＜15 ml/（min·1.73m2），有条件的患者可以选择肾脏移植。
小结
DKD发病率呈上升趋势，显著增加糖尿病患者的心血管、ESRD和死亡风险，确诊后应进行风险评估，并加强随访和干预。
T2DM合并DKD的患者在选择降糖药物时，应优先考虑具有肾脏获益证据的药物，并根据eGFR调整剂量。
来源：鲸鱼大健康