摘要：糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病最常见的微血管并发症之一，其所导致的盲和低视力已成为重大公共卫生问题。DR可分为非增殖性糖尿病视网膜病变(NPDR)和增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）。近年来，口服中成药（OCPM）经证实可有效改善NPDR患者的视力和眼底病变。
导 语
糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病最常见的微血管并发症之一，其所导致的盲和低视力已成为重大公共卫生问题。DR可分为非增殖性糖尿病视网膜病变(NPDR)和增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）。近年来，口服中成药（OCPM）经证实可有效改善NPDR患者的视力和眼底病变。然而，不同OCPM治疗NPDR的疗效仍有待进一步探索。
2023年发表于Frontiers in Pharmacology杂志的一项网状荟萃分析（NMA）首次系统评估了不同OCPM单药或联合羟苯磺酸钙（CD）治疗NPDR患者的有效性和安全性，证实OCPM治疗NPDR有效且安全；其中，复方丹参滴丸（CDDP）单药或者联合CD治疗在提升患者视野灰度值和临床有效率方面表现最佳。
0 研究设计
本研究旨在评估不同OCPM单药或联合CD治疗NPDR患者的疗效和安全性。研究共纳入42项随机对照试验（RCT），共计4,858名NPDR患者（5,978只眼）。实验组的治疗方案为OCPM单药或联合CD（图1），对照组的治疗方案为CD单药。研究主要的评估指标为临床有效率（视力和眼底病变改善的患者百分比）、视力、视野灰度值、微动脉瘤体积、出血斑面积、黄斑厚度以及药物的不良反应（ADR）。
图1.实验组的治疗方案：OCPM单药或联合CD
0 研究结果
临床有效率
除CXC、DHHYK和MMDHP联合CD治疗以外，OCPM单药或联合CD治疗的临床有效率均高于CD单药治疗。SUCRA排序结果显示，CDDP联合CD治疗在临床有效率方面表现最佳（SUCRA值高达88.58%）。其次是CDDP单药治疗（69.27%）、QG联合CD治疗（66.98%）。
改善视力
CXC联合CD治疗改善视力的疗效优于CDDP联合CD、QG联合CD、DHHYK以及CD单药治疗。SUCRA排序结果显示，CXC联合CD治疗在改善视力方面表现最优（98.51%），其次是CDDP单药治疗（70.34%）和QG联合CD治疗（49.27%）。
改善视野灰度值
与CD单药治疗相比，CDDP单药、CDDP联合CD、CXC联合CD、MMDHP联合CD治疗均可改善视野灰度值。SUCRA排序结果显示，CDDP单药治疗在改善视野灰度值方面表现最佳（91.83%），其次是MMDHP联合CD治疗（67.47%）和CDDP联合CD治疗（59.74%）。
减小微动脉瘤体积
与CD单药治疗相比，CDDP联合CD、CXC联合CD、HXMMT联合CD和MMDHP联合CD治疗减小微动脉瘤体积更加显著。SUCRA排序结果显示，HXMMT联合CD治疗在减小微动脉瘤体积方面表现最佳（94.48%）。
减少出血斑面积
OCPM单药或联合CD治疗在减少出血斑面积方面均优于CD单药治疗。SUCRA排序结果显示，SDMMC联合CD治疗在减少出血斑面积方面表现最佳（86.24%），其次是MMDHP联合CD治疗（72.29%）和CDDP联合CD治疗（59.2%）。
降低黄斑厚度
CDDP联合CD、CXC联合CD、MMDHP联合CD和SDMUC联合CD治疗在降低黄斑厚度方面优于CD单药治疗。SUCRA排序结果显示，CXC联合CD治疗在降低黄斑厚度方面表现最佳（86.23%），其次是CDDP+CD治疗（80.94%）和MMDHP联合CD治疗（57.05%）。
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图2.累积排序概率曲线下面积（SUCRA）排序图
注：（A) 临床有效率；（B）视力；（C）视野灰度值；（D）微动脉瘤体积；（E）出血斑面积；（F）黄斑厚度；
CD: 羟苯磺酸钙；CDDP：复方丹参滴丸；CXC：复方血栓通胶囊；SDMUC：双丹明目胶囊；QG：芪明颗粒；DHHYK：丹红化瘀口复液；CDDP+CD：复方丹参滴丸+羟苯磺酸钙；CXC+CD：复方血栓通胶囊+羟苯磺酸钙；SDMUC+CD：双丹明目胶囊+羟苯磺酸钙；QG+CD：芪明颗粒+羟苯磺酸钙；HXMMT+CD：和血明目片+羟苯磺酸钙；MMDHP+CD：明目地黄丸+羟苯磺酸钙。
安全性良好
除QG治疗外，实验组和对照组均未出现不良反应，其中OCPM治疗不良反应的发生率均低于CD单药治疗，提示大部分OCPM在NPDR治疗中具有良好的安全性。
总之，本荟萃分析表明OCPM单药或联合CD在提高NPDR患者临床有效率、改善视力、视野灰度值、微动脉瘤体积、出血斑面积和黄斑厚度方面均优于CD单药，且安全性良好。SUCRA排序结果提示了NPDR患者各结局指标的最优治疗方案，例如CDDP单药或者联合CD治疗可能是提高患者临床疗效和改善视野灰度值最佳的OCPM，为临床实践提供了重要参考。
践行NPDR早期管理，
且看复方丹参滴丸的力量
NPDR是DR的一个发展进程，其眼底表现主要为微动脉瘤、出血点、软性渗出及硬性渗出，此阶段即可引起患者视力下降、视物模糊等症状。患者一旦进入PDR阶段，可引起视网膜新生血管、玻璃体积血以及视网膜脱落，导致严重的视力下降甚至失明。因此，NPDR患者的早期管理已成为临床关注的重点。
目前，NPDR的主要治疗策略是控制血糖、血压等危险因素，改善微循环。视网膜激光光凝、玻璃体内药物注射、玻璃体切除术主要应用于PDR患者，CD常用于NPDR的治疗。近年来，中药在 NPDR 的治疗中亦发挥重要作用。
国内相关研究表明，NPDR 患者单独或联合应用中药可减少微动脉瘤体积，减轻视网膜出血及渗出，消除黄斑水肿，提高视网膜抗氧化应激能力，对患者视力有一定提升作用。
以中成药复方丹参滴丸为例，复方丹参滴丸是一种由丹参、三七和冰片3味中药组成的复方制剂，于2021年获批用于治疗2型糖尿病引起的I期、II期NPDR，且已获得DR领域相关指南和共识的广泛推荐（表1）3-6。药理学研究表明，复方丹参滴丸可以通过抑制炎症、氧化应激和细胞凋亡，减轻血管内皮细胞损伤，增加视网膜厚度来改善视网膜血管和神经功能7,8。一项纳入8项RCT、524例患者的荟萃分析显示，复方丹参滴丸联合西药可有效改善患者的视觉功能。表1.复方丹参滴丸治疗NPDR的指南/共识推荐
结 语
综上所述，荟萃分析表明，口服中成药单药或者联合羟苯磺酸钙在NPDR患者中具有良好的疗效和安全性，复方丹参滴丸单药或者联合羟苯磺酸钙在提高NPDR患者临床疗效和改善视野灰度值方面表现优异，这为复方丹参滴丸在NPDR患者中的应用提供了有力的循证证据支持。期待未来，以复方丹参滴丸为代表的口服中成药能够助力我国更多NPDR患者切实获益！参考文献
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来源：医脉通内分泌科
