摘要：近年来心力衰竭（简称“心衰”）防治取得重大进展，但挑战依然存在，其中如何避免心衰加重、减少患者再入院是一个重要的临床问题。在射血分数轻度降低和保留的心衰（HFmrEF/HFpEF）患者中，非奈利酮突破治疗困境，成为首个被证实可显著改善心血管结局主要终点的盐皮质
导语
近年来心力衰竭（简称“心衰”）防治取得重大进展，但挑战依然存在，其中如何避免心衰加重、减少患者再入院是一个重要的临床问题。在射血分数轻度降低和保留的心衰（HFmrEF/HFpEF）患者中，非奈利酮突破治疗困境，成为首个被证实可显著改善心血管结局主要终点的盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）[1]。那么，非奈利酮是否能改善心衰患者再住院等更多临床终点，临床上又该如何优化MRA起始治疗时机以使获益更佳呢？2025年欧洲心脏病学会-心力衰竭协会（ESC-HFA）年会报道了最新证据，本刊特邀北京医院于雪教授进行解读。
本文亮点
或利于降低早期再入院率：FINEARTS-HF研究预设探索性分析显示，HFmrEF/HFpEF患者心衰事件后7天内启用非奈利酮治疗，早期再入院率有降低趋势且安全性良好[2]；
心衰加重患者早期起始MRA治疗安全有效：荟萃分析证实，失代偿心衰发生后60日内起始MRA治疗，较常规治疗可显著改善患者预后，且安全性良好[3]。
专家简介
于雪 教授
北京医院心内科主任，主任医师，教授，博士生导师
北京医学会老年医学分会 候任主任委员
中华医学会心血管学分会第十二届委员会 全国委员
中华医学会心血管学分会腔内影像及功能学学组 委员
北京医学会心血管病学分会 常委兼秘书长
中国医师协会心血管医师分会血栓防治委员会 委员
中国老年学会检验分会 委员
北京医师协会心血管分会 副总干事
《中国心血管杂志》主编、《中国医学前沿杂志（电子版）》副主编，《Aging Medicine》编委，《中华高血压杂志》青年编委
擅长复杂冠心病介入治疗、危重症急救、老年心血管疾病治疗及综合管理
FINEARTS-HF预设探索性分析：非奈利酮早期起始对HFmrEF/HFpEF再入院率的影响
FINEARTS-HF是一项全球多中心、双盲、安慰剂对照、随机的Ⅲ期临床试验，共纳入6001例HFmrEF/HFpEF患者，证实非奈利酮显著降低主要终点（心血管死亡和总体心衰事件）风险达16%[1]。FINEARTS-HF研究中，有20%患者在随机前7日内发生心衰事件，这部分患者早期再住院率如何？美国研究者Ankeet Bhatt口头报告了FINEARTS-HF一项预设探索性分析[2]。
该分析共纳入1005例随机前7日内发生心衰事件的HFmrEF/HFpEF患者，其中非奈利酮组501例、安慰剂组504例。评估包括随机化后30天、60天和90天时心衰再住院率、心血管事件再住院率及全因再住院率。结果显示：
住院期间或出院后早期启用非奈利酮，有降低早期再住院风险趋势（图1）。其中，90天时心衰再住院或因心衰急诊就诊风险显著降低40%（HR 0.60，95% CI: 0.37~0.99），90天心血管事件再住院风险显著降低38%（HR 0.62，95% CI: 0.41~0.94）。
住院期间或出院后早期启用非奈利酮总体安全性和耐受性良好，不增加高钾血症和因不良事件导致的停药风险。
图1.非奈利酮对心衰患者早期再住院率的影响
荟萃分析：心衰失代偿后早期起始MRA治疗，显著降低心衰再住院及全因死亡风险
目前关于急性失代偿性心衰发生后早期应用MRA类药物的证据有限，2025年ESC-HFA大会上公布的一项荟萃分析对此进行了探索[3]。该荟萃分析纳入7项随机对照试验（RCT）共9877例患者，评估心衰失代偿或急性心肌梗死（AMI）伴LVEF
有效性结果显示，与常规治疗相比，心衰失代偿事件发生后60天内启用MRA显著降低心衰加重风险（RR 0.81; 95% CI: 0.72~0.91，图2）和全因死亡风险（RR 0.87; 95% CI: 0.79~0.95，图3）。
图2. 早期启用MRA降低心衰加重风险
图3. 早期启用MRA降低全因死亡风险
安全性结果显示，早期起始MRA治疗降低低血钾风险（RR 0.42; 95% CI: 0.30~0.59），不增加肾病进展风险（RR 0.93; 95% CI: 0.76~1.14），不增加低血压风险（RR 0.17; 95% CI: 0.88~1.30），然而可能增加高钾血症风险（RR 1.49; 95% CI: 1.21~1.85）。
该结果支持，心衰失代偿事件发生后早期启用MRA治疗是安全的，且改善患者预后，能显著降低心衰加重再住院和全因死亡风险。对于可能升高的高钾血症风险，建议临床密切监测。
把握治疗时机，早期启用非奈利酮治疗HFmrEF/HFpEF证据不断积累
基于指南指导的药物治疗（GDMT）是心衰管理的基础，早期、持续且全面的心衰管理对于改善患者预后具有重要意义。《国家心力衰竭指南2023版》提出并构建了心衰全程管理模式，指出心衰全程管理应涵盖从预防、诊断、急性和慢性心衰治疗、易损期管理、心脏康复到终末期管理的各个阶段[4]。
HFmrEF/HFpEF是我国心衰的主要人群，占比达64%[5]，同样应遵循全程管理模式。但长期以来临床可用于改善HFmrEF/HFpEF预后的治疗手段有限，随着新型药物非甾体MRA出现，尤其是2024年FINEARTS-HF研究取得突破性进展，证实了非奈利酮可显著降低HFmrEF/HFpEF主要终点风险16%，降低总体心衰事件风险18%，使其成为首个能改善HFmrEF/HFpEF心衰人群心血管结局的MRA类药物[1]。随后亚组分析进一步证实，非奈利酮可为处于不同心衰阶段的广泛HFmrEF/HFpEF带来一致心血管获益，疗效不受随机化前心衰状态影响，随机前无论处于心衰哪个阶段都能从非奈利酮中获益（P交互作用=0.07），涵盖从心衰住院期间或心衰事件发生7天内、7天至3个月、超过3个月或无近期心衰事件病史的急性和慢性心衰全程[6]。
作为目前唯一可改善HFmrEF/HFpEF患者心血管结局的MRA类药物，非奈利酮已于2025年初同时在中国和美国递交了LVEF≥40%心衰适应症的上市申请。未来临床实践中，应如何确立非奈利酮的最佳治疗时机，以使患者从治疗中尽早获益并获益最大化呢？心衰具有慢性进展性和反复加重住院的特点，无论HFmrEF/HFpEF患者处于慢性稳定期还是急性期或易损期，非奈利酮均可带来一致心血管获益，建议尽早启用并全程持续使用。从心衰不同时期的疾病特点来看，“易损期”（住院患者出院后3个月内）人群其发生心血管死亡或心衰再住院的风险较高，因此多个国内外权威指南一致推荐采取出院后早期强化治疗策略，即通过快速优化GDMT的使用来降低心衰患者再住院率和死亡率，改善预后[4,7,8]。之前公布的FINEARTS-HF近期心衰事件亚组分析显示，HFmrEF/HFpEF患者越早应用非奈利酮心血管获益可能越大[6]。对于处于易损期的高危患者，尽早启用非奈利酮可以早期获益，有助于遏制心衰进展的关键环节，这对于改善患者长期预后具有重要意义。
本次ESC-HF会议报道的两项新分析再次支持HFmrEF/HFpEF患者应尽早使用非奈利酮。其中，对RCT的荟萃分析支持在心衰失代偿事件发生后早期起始非奈利酮等MRA治疗，可带来降低心衰再住院和全因死亡的获益[3]。FINEARTS-HF预设探索性分析表明，心衰事件后7天内起始非奈利酮治疗的安全性和耐受性良好，且对早期再住院率表现出有利影响，提示尽早起始非奈利酮具有一定可行性。目前，REDEFINE-HF研究（NCT06008197）正在进行中，这项前瞻性研究专门针对正在住院或近期因心衰事件住院的HFmrEF/HFpEF患者，将在有足够检验效能的样本量中进一步验证以上结果。
作为可改善临床结局的突破性疗法，非奈利酮有望重塑HFmrEF/HFpEF管理新格局，成为心衰治疗的新标准方案。把握好治疗时机，早期起始、全程使用可使非奈利酮获益最大化，希望将来能积累更多相关临床证据，以指导临床实践。让我们共同期待！
参考文献
1.Solomon SD, et al. N Engl J Med. 2024;391(16):1475-1485.
2.Ankeet Bhatt, et al. Effects off in erenoneon readmissions for heart failure: aprespecified secondary analys is of the FINEARTS-HF trial. Presented at ESC-HFA2025.
3.Renzo Laborante, et al. Safety and efficacy of early initiation of mineralocorticoid recept orantagonists inpatients with worsening heart failure: a meta-analys is of randomized controlled trials. Presented at ESC-HFA2025.
4.国家心血管病中心,等.中华心力衰竭和心肌病杂志.2023;7(4):215-311.
5.Jingmin Zhou, et al. Circulation. 2019; 140(Suppl_1): A10820.
6.Desai AS, et al. J Am Coll Cardiol. 2025 Jan 21;85(2):106-116.
7.McDonagh TA, et al. Eur Heart J.2023;44(37):3627-3639.
8.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志. 2024;52(3):235-275.
来源：国际循环一点号