摘要：超声内镜和肝胆内镜检查领域不断发展和演变，扩大了传统的上消化道内镜检查范围，并为尚未解决的肝胆问题提供了新的诊疗选择。内镜肝病学一方面关注肝实质和肝血管疾病，另一方面关注肝胆道疾病。内镜肝病学的应用包括超声内镜（endoscopic ultrasound，EU

超声内镜和肝胆内镜检查领域不断发展和演变，扩大了传统的上消化道内镜检查范围，并为尚未解决的肝胆问题提供了新的诊疗选择。内镜肝病学一方面关注肝实质和肝血管疾病，另一方面关注肝胆道疾病。内镜肝病学的应用包括超声内镜（endoscopic ultrasound，EUS）引导下的肝活检、超声内镜引导下的门脉压力测量、超声内镜引导下的门静脉采血、超声内镜引导下的胃静脉曲张和自发性门体分流的线圈和胶水栓塞术，以及在失代偿性肝硬化下的经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）和原发性硬化性胆管炎的胆管内镜检查。本文盘点了内窥镜在肝病领域的应用，以供参考。

壹

ERCP在肝病领域的应用

1. ERCP在肝硬化中的应用

肝硬化是胆结石形成的风险因素，肝硬化患者胆结石的发病率是一般人群的两倍。近年来，ERCP在失代偿性肝硬化患者中的应用显著增加，主要用于治疗胆总管结石或其并发症。接受 ERCP 的失代偿性肝硬化患者住院总死亡率显著下降。但也有研究表明，与无肝硬化的患者相比，肝硬化接受ERCP后胆管炎、术后出血和胰腺炎等并发症的发生率明显更高。更严重的是，ERCP后不良反应可引发肝硬化患者慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）。

对于肝硬化患者来说，当指征强烈时，例如在ERCP前通过磁共振胰胆管成像(Magnetic Resonance Cholangiopancreatography，MRCP)或EUS确认胆结石后，接受ERCP的获益大于风险。此外，40%的住院肝硬化患者被诊断出患有细菌感染，且脓毒症和细菌感染被认为是ACLF的明显诱因，导致死亡率至少增加四倍。考虑到等待肝移植的失代偿性肝硬化患者在胃肠道内镜检查后脓毒症发生率高达10.5%，因此在接受ERCP时可以考虑使用抗生素预防。

2. ERCP在原发性硬化性胆管炎中的应用

对于原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis，PSC)患者来说，内镜介入既可用于诊断，也可用于治疗。如果出现胆汁淤积症状（新发黄疸、胆管炎、肝源性瘙痒）、肝功能检查恶化或CA19.9水平升高，应主要通过MRCP非侵入性成像进行诊断评估。如果发现新的或恶化的胆道狭窄或增强的肿块病变，应考虑通过ERCP进行内镜评估。

在干预方面，应考虑对胆道狭窄的PSC进行内镜治疗。PSC患者接受ERCP术后并发症风险较高，例如穿孔、胆管炎和胰腺炎等，因此必须实施严格的预防措施，如过度补水和预防性抗生素等。

3. ERCP在移植后胆道并发症中的应用

肝移植后患者常出现胆道并发症，最常见的是胆道狭窄。胆道狭窄分为吻合口(anastomotic，AS)或非吻合口(non-anastomotic，NAS)狭窄。目前，胆道狭窄的干预常通过ERCP进行管理。研究表明，AS患者接受ERCP的成功率高达94%，NAS高达50%。

贰

EUS在肝病领域的应用

1. EUS引导弹性成像

慢性肝病是隐形杀手，常悄无声息地从轻微肝纤维化发展为晚期的纤维化，甚至是肝硬化。因此，风险分层至关重要，不仅可使患者明确病情，还可以指导干预、随访、预防并发症等。振动控制瞬态弹性成像(Vibration-controlled transient elastography，VCTE)在慢性肝病风险分层中占据了不可或缺的重要地位，VCTE可量化肝脏硬度并将该测量值与肝病阶段相关联，还可以排除/诊断门静脉高压症(clinically significant portal hypertension，CSPH)。然而，VCTE在某些情况下可能不太准确，例如腹水、厚皮下脂肪、狭窄肋间隙和肝萎缩等。

定量EUS-剪切波弹性成像(EUS-shear wave elastography，EUS-SWE)已在临床上有所应用。研究表明，EUS-SWE对所有患者均可行，而VCTE在部分患者中结果不可靠。EUS-SWE可作为患者病情更为复杂的情况下的辅助决策工具。

2. 超声内镜引导下肝活检

尽管弹性成像技术取得了巨大进步，但肝组织学活检仍然不可或缺。经EUS引导是肝活检最常见的方法。研究表明，内镜和非内镜方法在诊断率、准确性和不良事件方面相似。与其他方法相比，超声内镜引导下肝活检（EUS-guided liver biopsy，EUS-LB）的优势在于患者感知到的恐惧感较低。此外，EUS-LB可以进行双叶采样，以最大限度地减少采样误差，还可实时超声和多普勒监测和弹性成像，并能在同一手术中将其与胆胰管评估、门脉压力测量相结合，从而降低医疗成本。

3. EUS引导下门脉压力梯度测量

CPSH定义为肝静脉压力梯度(hepatic venous pressure gradient，HVPG)≥10mmHg，既往CSPH的识别和测量常通过肝静脉导管插入术间接测量HVPG进行。而EUS引导下门脉压力梯度测量（EUS-guided portal pressure gradient measurement，EUS-PPG）测量可作为替代方案，EUS克服了HVPG的大部分缺点，可利用门静脉和肝静脉与EUS镜尖端的接近性，通过连接压力计的FNA针实时引导穿刺，从而直接测量血管内压力。

4. EUS引导下肝内门体分流术

经颈静脉肝内门腔静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）常用于治疗特定患者的门脉高压并发症，大型动物模型研究已证实，通过EUS引导建立经胃肝内门体分流术(intrahepatic portosystemic shunt，IPSS)手术是可行的。但IPSS纯粹是实验性的，不太可能取代传统的TIPS。

5. EUS引导下门静脉血采样

肠-肝轴是肠道菌群与肝脏相互作用的形式，目前只能通过TIPS或手术进入。通过经胃经肝穿刺左门静脉或主干，EUS可以为肠-肝轴提供一个侵入性较小、安全且可重复的窗口，并解决这一临床盲点的长期障碍。

总的来说，

的诊疗提供了新的选择。尽管目前内镜肝病学仍有一些差距需要弥补，但

参考文献：

Laleman W, Peiffer KH, Tischendorf M, Ullerich HJ, Praktiknjo M, Trebicka J. Role of endoscopy in hepatology. Dig Liver Dis. 2024 Jul;56(7):1185-1195.

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来源：医脉通肝脏科