摘要：报警疲劳是大流行后ICU中一个紧迫的临床问题，可能对患者的预后产生不利影响。其根本原因可按患者、设备和组织相关来进行分类。我们认为它可以得到缓解，建议通过关注政策、教育培训和有意义的安全文化建设来进行干预。

监测的危害：ICU中的报警疲劳

报警疲劳是大流行后ICU中一个紧迫的临床问题，可能对患者的预后产生不利影响。其根本原因可按患者、设备和组织相关来进行分类。我们认为它可以得到缓解，建议通过关注政策、教育培训和有意义的安全文化建设来进行干预。

“惊吓我们的事情比伤害我们的事情要多，因此我们所受的忧惧之苦往往比现实之苦要多”Seneca the Elder（古罗马作家）

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前言

1983年，ICU平均有6次不同的警报。30年后，平均报警次数已爆炸性增长到40次（Borowski et al. 2011）。对危重病人进行持续的生理监测现在是在ICU、急诊科和手术室等环境中提供医疗保健的基础。生命体征监测仪被认为是先进、安全、重症监护的必要条件。简而言之，对如何实施分类护理至关重要，其显示的数字与体格检查和实验室结果同等重要。除了提供心率、呼吸频率和血压等原始数据外，连续波形还提供了心脏收缩性和顺应性以及生化指标的替代测量。

如果出现与“正常”生理有显著差异的情况，监护仪将使用听觉和视觉警报，甚至短信和电子邮件，远程提醒临床医生或其他人。电子监护仪已经成为我们的哨兵——它们每分每秒都在为我们的每个病人保持警觉——任何医疗保健专业人员都很难保持这种警觉水平，也很难发现急性恶化的早期预警信号。然而，不幸的是，反复体格检查和敏锐的临床观察对患者的重新评估会被这种监测方式取代，这有时会带来错误的判断。事实上，“monitor（监测）”一词本身就来自拉丁语的“to warn（警告）”。但当前我们的监测实现了这个目标吗?是否应该引起重视?

这种持续监测的需求并非都会带来好处。对ICU中的一些患者，每天警报信号的数量可能超过900个（Graham and Cvach 2010）。每当警报被激活时，床边临床医生就会中断当前的工作，并需要：

1）识别哪个患者受到了影响；

2）确定哪个设备发出警报；

3）确定是危急、紧急还是非紧急的情况；

4）确定是否需要采取行动；

5）明确去要采取什么样的行动。

这样的干扰会持续扰乱心神并导致注意力不集中。随着越来越多的医院完全数字化，作为早期预警系统（EWS）的一部分，能更好地整合恶化的生理和实验室参数的新警报只会增加不会减少。人工智能（AI）可能会改进此类警报，并增加仅可操作警报的频率。然而，这种与人工智能的复杂接触将需要时间来发展，也会呈现其不利影响。

据估计，重症监护病房中超过85%-95%的报警是无法操作的“假警报”（Ruppel et al. 2018）。在这种情况下，我们也可以使用术语“假警报”。在日常生活中，这个表达通常带有一种宽慰和安心的感觉，即没有火灾或窃贼，在医院环境中，没有真正的蓝色代码。值得注意的是，ICU患者监测器发出的警报频率范围（2.5-3.15 kHz）类似于人类的尖叫或婴儿的哭声（Derbyshire et al.2019）。这是经过深思熟虑的设计。它通过引发一种非常人类的认知痛苦反应来吸引我们的注意力；快速增加的觉醒状态和快速的反应时间（Ruskin and Heuske-Kraus 2015）。这种无法处理的报警，带来接二连三的情绪升级和降级，不可避免地导致医护人员产生情绪防御机制。我们可能会变得麻木、不信任，在某种程度上对警报漠不关心。这称之为报警疲劳，它会对患者的治疗预后产生严重影响。尽管与监测存在许多可能的好处，但更多并不意味着更好。我们认可监测带来的益处，但我们讨论的事报警疲劳、这是大流行后给ICU带来的挑战，并提出今后减轻其不利影响的方法。

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报警疲劳对患者和医疗人员的影响

在过去的十年中，警报疲劳作为一种对患者安全和职业健康的风险越来越受到关注。因此，这是医疗保健组织的一个高优先级问题（Sendelbach和Funk 2013）。警报管理的优先次序得到了联合委员会（JCAHO）关于警报管理的国家患者安全目标（NPSG）的帮助。首次发布于2013年（联合委员会，2013年），第二阶段于2016年发布，联合委员会在2009年1月至2012年6月期间发布了98起报警相关事件的哨兵事件警报后制定了警报管理指南。在这些事件中，80人死亡，13人永久性丧失功能，5人意外额外护理或延长住院时间。委员会发现，这些前哨事件在医院发生的实际与警报有关的危害中所占比例不到10%。

过度报警导致报警疲劳与住院时间延长、发病率，甚至增加甚至死亡率增。这种影响的建议机制是，由于警报脱敏/失活，未能对“真阳性”警报做出反应，以及由于对患者治疗和护理分心和延误，团队效能下降。例如，据估计，每次药物干预任务的中断在恢复后，都会使导致用药错误的概率增加25%。

在COVID-19大流行之后，世界各地的ICU不得不招募大量医生、护士和跨专业工作人员。这些新团队成员中的许多人在ICU开始他们的职业生涯，而不是首先在其他医院病房或急诊室度过最初的一段时间。这可能导致更高的警报初始响应速率。然而，还有一种风险是，这些工作人员无法识别真正关键的警报。换句话说，它们不太可能将信号与噪声分开。对于ICU团队的新成员来说，这种经验上的差距（experiential gap）是天然形成的，也是在再正常不过，这意味着你“不太了解值得关注的事情”，你“还不知道你还不知道的事情”。警报疲劳是危险的，尤其是在威胁升级、专业能力不强、员工比例不合理、团队文化不成熟以及团队成员之间不熟悉和患者数量突然变化的情况下。

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报警疲劳的原因

许多因素导致了重症监护病房的临床报警负担和报警疲劳的发展（图1）。

（1）患者相关因素

在ICU监测的患者中，三分之二的警报是由四分之一的患者发出，2%的患者发出了多达77%的假警报。也许ICU警报负担中最重要的因素是患者的敏锐度。敏锐度较高的单位将采用更多的医疗设备，并期望提高警惕性。因此，心脏和呼吸衰竭的患者，特别是需要机械通气的患者，虚报较多，产生报警疲劳较多。70岁以上的病人，神志不清，情绪激动，经常会持续躁动。这成为波形干扰的一个重要原因，这增加了心律和脉搏血氧仪报警的频率。对正确的警报做出反应需要技巧和判断力，即使两者具备，但我们仍然容易受到锚定偏见的影响。例如，我们可能会假设警报仅仅是由于患者的躁动和不安，而未能认识到其根本原因。换句话说，警报疲劳会延误病人及时治疗。

此外，我们之前对警报的反应，无论经评估后是否可行（正确或错误），医生团队成员在需要时是否提供应对措施，都可能影响我们未来的反应。换句话说，一旦我们产生了警报疲劳，无法识别和救援，就可能会成为一种自我延续的习惯。

（2）设备相关因素

理想情况下，医疗器械应具有高诊断特异性和高阳性预测值。换句话说，应该有很少误报或很少的错误的“假”警报。然而，呼吸机和监控系统等生命支持系统的制造商面临着确保其产品符合行业标准的压力，并最大限度地减少与任何潜在故障有关的法律责任。因此，警报是高度敏感的，倾向于过度警报而不愿意处于警报状态之下。因此，特异性较低，阳性预测值较低。来自医疗设备的声音应该向临床医生“说话”，告知他们问题、优先级和严重程度；不幸的是，他们经常不能做到。重症监护生理监测仪通常根据问题的重要性显示四种或更多不同的警报音调。这些警报级别顺序按重要性递增，例如:“消息”、“建议”、“警告”和“紧急”。然而，这种“语言”是倾向于制造商和设备的。

此外，床边的设备很少集成，因此经常“说话不合时宜”。重叠的报警声音会降低听者的辨别能力。这可能意味着，例如，呼吸机不会自动优先于不太重要的“唠叨”的喂养泵。医疗设备必须符合国际安全标准，这包括它们的警报系统。2003年，国际电工委员会首次制定了医疗设备报警系统标准。其当前版本IEC 60601-1-8于2012年修订，是一套全面的安全和性能要求技术规范。它解决了医疗设备中警报的音量、音调、持续时间、重复和优先级。然而，“标准要求”并不是标准化的同义词，也不是强制遵守IEC标准。因此，从一个医院病房转到另一个病房或从一个监测系统转到另一个监测系统的临床工作人员经常需要学习“翻译一种新的语言”，以安全地照顾他们的病人。

我们还需要考虑设备的传感器、电极和电缆。传感器放置不当，或电极垫过期，会增加电信号的阻抗，从而影响波形的测量和分析。即使是简单的干预措施，如每天更换电极，或血压袖带和氧饱和度传感器的位置，也可以影响近一半（47%）的报警发生率。侵入式压力监测系统的基本电子元件是传感器中的惠斯通电桥。换能器的运动将导致波形的“噪声”干扰。这通常很容易识别。

然而，腐蚀的电缆连接会减弱电信号，导致振幅较低的波形，从而低估了压力。这些错误都会产生技术警报，需要做出反应（移动传感器，或更换电极或电缆）。这在ICU也很常见。

（3）环境因素

医院存在过度的环境噪声，每年增加0.26dB。在ICU中，噪音会对患者的预后产生不利影响，无论是通过睡眠中断、增加镇静剂和/或增加谵妄。世界卫生组织（WHO）和美国环境保护署（EPA）主张，医院的声音水平应限制在白天45dB，晚上35dB。然而，新生儿ICU每天95%的平均声级为48-61dB，儿科病房平均为53-73dB，成人ICU为53-59dB 。这种噪音很大一部分来自监护仪警报，通常距患者耳朵50cm范围内，默认音量大于50分贝。此外，正如Derbyshire等人（2019）的重要的研究发现，这样的噪音的水平充斥于整个ICU环境（图2）。

ICU布局的设计对报警疲劳有独立的影响。显然，那些住在多人房间或隔间里的人将暴露在来自其他病人监护仪和警报设备的更大的环境噪音中。在这样的环境中，任何在确定警报响起和哪个病人发出警报方面的延误都可能造成严重后果。在可能的情况下，远离病床的中央监护站可以为患者、家属和医疗团队减轻一些噪音污染。

（4）组织相关因素

在医疗保健环境中，组织政策也显著影响警报的发生率和暴露程度。一般来说，警报疲劳的风险可以通过医院的病人配备模式、培训方案和制定机构警报政策来减轻。

警报疲劳最重要的组织相关因素是授权临床工作人员根据患者的临床情况调整警报阈值。监护仪通常具有由制造商编程的默认设置配置文件。许多监护仪还允许根据患者年龄、状况或生理的配置报警参数文件。如果使用错误的配置文件，例如，将成人默认值用于儿科患者或未调整为患者的基线值，则假警报的可能性会增加。

管理部门应该制定正式的临床监测政策，明确界定工作人员安全的范围和情况，并授权进行更改，确定哪些是危险的，因此需要被禁止。不正确的报警限制会影响设备的灵敏度，从而延迟对严重恶化的识别。

当我们认为病人会保持稳定而使警报静音时尤其如此。任何报警政策都应适合工作人员，并促进他们的教育和对医疗设备和报警管理的理解。作为监护系统的主要操作人员，ICU护士需要充分的培训和持续的用户支持。然而，研究表明，60%的ICU护士可能没有接受足够的监测培训来正确管理警报。初步培训和持续支持已被证明可以提高报警设置的依从性并减少报警负担。此外，任何警报政策都应与护理升级政策联系起来，以确定应该向谁寻求帮助。

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我们将何去何从?

我们有机会进行变革，改善患者的治疗结果，可以说，在最近的大流行之后，现在比以往任何时候都更需要这种变革。这些措施包括制定和完善医院警报政策，并就警报系统和警报疲劳的原因和风险提供深思熟虑的以团队为基础的教育。然而，这些措施可能还不够。医院和ICU团队还需要创造一种安全文化，如果任何团队成员不确定警报的重要性，他们会在提出或升级他们的担忧时感到得到支持，并且处理警报是团队的责任，而不仅仅是床边护士或注册呼吸治疗师的责任。这种文化转变可以通过（表1）鼓励实施：

（1）所有ICU团队成员都应意识到定患者可能出现的任何恶化迹象，以及如何加强EWS对意外恶化情况的识别。

（2）鼓励团队成员讨论任何令他们担心的迹象/警报，即使他们不确定或不理解其重要性。

（3）确保所有团队成员了解在他们的实践范围内如何响应警报。换句话说，他们根据治疗计划和/或现有命令所享有的自由，以及他们需要多长时间来确定他们的假设是否正确。

（4）确保他们能够确定何时需要帮助，即何时需要升级对警报的响应。

（5）确保他们了解需要呼叫谁以及何时必须呼叫（例如，当警报非常严重时）。

设备行业需要满足IEC标准。然而，这些标准也应该不断发展，以满足患者和临床医生的需求。一段时间以来，业界一直担心警报疲劳，并已经在探索人工智能在未来的作用。现在是我们临床医生也参与进来的时候了！

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结论

警报疲劳是危重监护医学中的一个严重问题，被广泛认为是一个对患者预后有显著负面影响的独立因素。现在，在这个大流行后时代，当我们引入、加入和培训如此多的新团队成员时，我们更加关注这一点。报警疲劳是多因素的，受患者、设备、环境和组织因素的影响。幸运的是，这些因素中的许多都可以在ICU内通过政策改变、教育和促进支持性安全文化来解决。未来有希望减轻警报疲劳，但需要一个跨专业的ICU团队与我们的行业合作伙伴合作共同来解决这个问题。

来源：重症医学