摘要：血浆净化的定义是通过物理或化学方法去除血浆中的有害物质，以达到治疗疾病的目的。它包括单重血浆置换、双重滤过血浆置换、血脂净化、PAIP等。血浆净化核心技术包括对血浆中特定血浆蛋白成分进行清除，如致病性抗体、免疫复合物、毒素等。
一 血浆净化技术概述
血浆净化的定义是通过物理或化学方法去除血浆中的有害物质，以达到治疗疾病的目的。它包括单重血浆置换、双重滤过血浆置换、血脂净化、PAIP等。血浆净化核心技术包括对血浆中特定血浆蛋白成分进行清除，如致病性抗体、免疫复合物、毒素等。
血浆净化的发展历史至今已超过百年。1914年，Abel首先提出“Plasmapheresis（血浆净化）”概念：去除含有致病物质的血浆，补充正常血浆。之后血浆净化技术不断发展，并针对致病物质发展出选择性清除或吸附技术，目前其治疗范围已扩大至各系统的200多种疾病。治疗性血浆置换（TPE）适用于多种临床指征，尤其是危重症患者。根据所移除致病物质的不同，该技术已发展出多种方法（图1）[1]。图1. 治疗性血浆置换的分类
血浆净化治疗急危重症原理包括：①清除自身抗体，病理性抗体的作用。②清除受损血管内皮上附着的免疫复合物。③循环免疫复合物（CIC）清除，减轻组织器官的免疫性损害。④清除血管内病理性蛋白，降低血粘度，改善微循环。⑤清除炎症因子及蛋白结合毒物、药物。⑥免疫调节作用。血浆净化疗法频度取决于致病因子的分布容积、半衰期、返弹时相以及置换量；ASFA指南推荐血浆净化频率一般间隔24~48 h较宜，单次治疗量为1~1.5倍的血浆容量[2]。图2及表1分别列出了2023年ASFA发布的《治疗性单采术临床实践指南（第九版）》[2]中，血浆净化疗法在肾内科、肾外科相关疾病的应用。图2. 血浆净化作为首选或一线治疗的肾外疾病
表1. 血浆净化在肾内科相关疾病的应用
二 治疗性血浆置换(TPE)
单重血浆置换（Single Plasma Exchange）
单重血浆置换通过膜分离原理，清除血浆，同时补充新鲜冰冻血浆或白蛋白溶液，是临床普遍使用的主流方法（图3）。其原理是使用血浆分离器分离出血浆后将其丢弃，同时补充等量的新鲜冻结血浆(FFP)或白蛋白溶液。具有可去除肝脏毒性物质、氨基酸、氨等肝昏睡物质和各种自身抗体，同时补充白蛋白及凝血因子等特点。
图3. 单重血浆置换模式图
中南大学湘雅二医院血液净化中心单重血浆置换治疗约500~600台次/年，主要用于抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎、重症狼疮、抗肾小球基膜（GBM）抗体病、肾移植（术前脱敏和术后抗排斥）、神经系统疾病（包括重症肌无力、自身免疫性脑炎、视神经脊髓炎谱系疾病）、肝功能衰竭等疾病患者。此外，中南大学湘雅二医院血液净化中心采用前瞻、非随机对照研究的方式，探索了枸橼酸抗凝在血浆置换治疗中的应用。研究纳入85例患者，共行TPE治疗255例次（2~7次/例），比较肝素抗凝、局部枸橼酸抗凝（RCA） 和不予抗凝的治疗效果，结果发现，RCA在TPE治疗中安全、可行、有效，尤其适用于有出血倾向、需频繁监测的患者[3]。双重滤过血浆置换（DFPP）
双重滤过血浆置换治疗病种与单采基本一致，其原理是使用血浆分离器分离出血浆后，再使其通过孔径更小的血浆成分分离器，大分子蛋白被清除，小分子成分（如：白蛋白）回输到患者体内（图4）。具有血浆中的其他成分丢失少，不需要补充外源血浆，可以用5%的白蛋白溶液替代等特点。目前主要用于没有血浆或血浆过敏患者。
图4. 双重滤过血浆置换模式图
三 血脂净化（LP）
血脂净化是采用体外循环血液净化方式对血液中血脂成分进行清除的一类方法的总称。其原理主要是3类：吸附、沉淀、滤过。具体方法包括双重过滤血浆置换法（DFPP）、肝素介导的体外低密度脂蛋白沉积（HELP）、免疫吸附（IA）、硫酸葡聚糖LDL吸附（DSA）。
血脂净化具有多重效应，可清除致动脉粥样硬化的脂蛋白（LDL、Lp(a)）、脂质代谢的相关分子（PCSK9、ApoCⅢ）、炎症因子（TNF-a 、IL-6）、纤维蛋白和凝血因子（PAI-1、纤维蛋白原）、黏附分子（ICAM-1，VCAM-1），并改善内皮功能[4-5]。目前临床上血脂净化的主要临床适应证包括药物治疗无效的家族性高胆固醇血症（FH）、脂蛋白升高并持续进展的心血管疾病（CVD）、高甘油三酯血症、脂源性胰腺炎、外周血管疾病、局灶节段性肾小球硬化（FSGS）、肾综高脂血症（NS）、心脏移植、脑血管事件、老年视网膜黄斑病、急性特发性耳聋、子痫前期。例如，中南大学湘雅二医院肾内科开展研究，探讨了脂质纯化治疗急性高脂血症性胰腺炎的效果。5例脂源性胰腺炎采用单次血脂净化（DFPP）治疗后，TG下降75.5%,CHOL下降65.7%，LDL下降74.5%，HDL无变化，HD/CH比值上升92.7%[6]。2021年《高甘油三酯血症急性胰腺炎（HTG-AP）诊治急诊专家共识》[7]推荐：仅采用无创治疗措施的HTG-AP患者，若入院24~48 h后血清TG水平仍>1000 mg/dl（11.3 mmol/L）或降幅未达到50%，建议实施血液净化治疗；血浆置换是降低HTG-AP患者血清TG水平的有效方法之一；可为重症型HTG-AP患者实施组合式血液净化。
四 蛋白A免疫吸附（PAIA）
PAIA的技术原理核心是金黄色葡萄球菌A蛋白（Staphylococal Protein A，SPA）。SPA是一种从金黄色葡萄球菌细胞壁分离的蛋白质，蛋白A可以识别并结合Ig重链Fc段，且蛋白A与抗体的结合是可逆的（图5）。
图5. SPA与lgG反应示意图
与血浆置换、DFPP相比，PAIA不需要补充新鲜血浆或白蛋白，不受其来源限制，也没有输入性感染及过敏风险。此外，PAIA的再生血浆量更大，并且可以循环吸附，每次治疗的再生血浆量理论上不受限制。目前PAIA的适用范围较为广泛，包括：①肾脏疾病：抗GBM抗体病、局灶节段性肾小球硬化、脂蛋白肾病、急性进展性肾小球肾炎、狼疮肾炎、膜增殖性肾炎、过敏紫癜性肾炎。②风湿病：系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿性关节炎、ANCA相关性血管炎、干燥综合征。③血液系统疾病：血友病、原发性血小板减少性紫癜（TTP）、冷球蛋白血症。④神经系统疾病：格林-巴利综合征、重症肌无力、自免性脑炎、视神经脊髓炎。⑤心血管疾病：扩张型心肌病。⑥皮肤病：天疱疮。⑦器官移植。⑧术前脱敏（PRA高，ABO不相容等）、术后抑制急性排斥反应、移植围手术期。
中南大学湘雅二医院探索了PAIA和TPE治疗ANCA相关性血管炎伴严重肾损害的疗效，初始纳入2018年1月1日至2021年2月28日在本院接受PAIA或TPE治疗的83例成人ANCA相关性血管炎患者，最终纳入48例患者，其中18例接受额外PAIA治疗的患者，30例接受TPE治疗的患者。结果发现，PAIA可以改善重症ANCA相关性血管炎患者的生存率[8]（图6）。图6. 研究主要结果
新型血浆净化技术也将在智能化血浆净化技术、高效选择性血浆净化技术和联合血浆净化技术等方面进一步发展，为临床实时监测、更精准地清除致病物质和提高治疗效果努力。
总结
血浆净化是清除大分子致病物质的物理方法，如大分子毒素和/或蛋白结合毒素；自身抗体；各种副蛋白；过量脂蛋白；各种炎性介质等。对于临床危重症及某些药物治疗无效的疾病，或无法耐受药物副作用的情况，血浆净化技术发挥了举足轻重的作用。血浆净化技术未来值得进一步研究并拓展新的适应症与开发更加精准的治疗新技术。参考文献：
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[8] Liu X, Xia M, Liu D, et al. Efficacy of protein A immunoadsorption and therapeutic plasma exchange in ANCA-associated vasculitis with severe renal involvement: a retrospective study. Ann Med. 2023 Dec;55(1):2230875.
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来源：医脉通肾内频道一点号1
