摘要：斜外侧腰椎椎间融合术（OLIF）进入中国已10年，其因独特的优势和确切的疗效而不断发展与推广。OLIF能实现椎管和椎间孔的间接减压，更好地恢复椎间隙高度和腰椎序列，保护腰椎结构的完整性，最大限度减少对脊髓神经的影响，术中出血少，患者术后即可下床行走，有助于患者

斜外侧腰椎椎间融合术（OLIF）进入中国已10年，其因独特的优势和确切的疗效而不断发展与推广。OLIF能实现椎管和椎间孔的间接减压，更好地恢复椎间隙高度和腰椎序列，保护腰椎结构的完整性，最大限度减少对脊髓神经的影响，术中出血少，患者术后即可下床行走，有助于患者术后的快速康复。

随着浙江大学医学院附属邵逸夫医院脊柱外科团队对该项技术的理念革新和中国化改良，其技术优势进一步得以体现，同时应用范围逐渐扩大、手术安全性不断提高。笔者结合团队10年的经验，就OLIF的几个关键问题进行探讨。

斜外侧腰椎椎间融合术（oblique lumbar interbody fusion, OLIF）由Mayer于1997年首次提出，引入我国至今恰满10年［1-2］。10年来，OLIF经过我国脊柱外科学者的不断探索和创新，尤其是根据浙江大学医学院附属邵逸夫医院脊柱外科团队提出的“直视”理念及改良腰大肌前下方（anteroinferior psoas, AIP）技术之后，被广泛用于治疗下腰椎疾病，成为与传统后路、前路融合技术比肩的融合技术，是腰椎椎间融合术入路的重要补充和拓展［3］。2020年我国首个OLIF的临床应用指南问世［4］，掀起OLIF的学习热潮，医学界围绕该项技术展开更加深入的探讨和研究。

作为一项腰椎椎间融合技术，OLIF独特的优势如下：

（1）对椎管、脊髓、神经影响少，避免后路入路牵拉脊髓和神经根，减少神经根水肿、脑脊液漏等并发症的发生；

（2）不影响腰椎后方的韧带肌肉复合体、关节囊、椎板等解剖结构，降低术后医源性肌源性腰背痛的发生率；

（3）所置入的融合器更宽大且可横跨坚固的骺环，能更好地恢复腰椎后凸曲度，更有利于纠正腰椎矢状位平衡，同时可促使后纵韧带、黄韧带的张力增加、皱褶平复，以及包容腰椎间盘突出的回纳，从而实现对椎管的间接减压；

（4）术中出血少，不需放置引流管，术后可早期下床活动，减少卧床相关并发症的发生；

（5）对于肥胖患者，由于OLIF多在侧卧位下进行，患者腹部内容物可向对侧转移而远离脊柱操作区域，行L2~L5水平的OLIF（即OLIF25）时几乎不受影响。值得注意的是，在L5~S1水平的OLIF（即OLIF51）中，体质指数≥30kg/m2的患者的并发症发生率可能更高，且手术时间更长，这可能与术野显露不佳有关［5］。

本文就OLIF技术引入中国10年期间的临床应用经验进行总结和深入探讨。

相关临床应用指南指出，OLIF的适应证包括影像学显示为轻中度的腰椎管狭窄症、腰椎退变性侧凸、结合后路内固定矫正腰椎前凸、节段不稳和Ⅰ~Ⅱ度腰椎滑脱、腰椎融合术后邻椎病及盘源性腰痛，但不推荐将其用于治疗髓核脱出、脂肪沉积或其他占位性因素造成的椎管狭窄、先天性椎管狭窄、黄韧带钙化等造成的骨性椎管狭窄，以及后方关节突关节已骨性融合等情况［4］。

结合10年的OLIF临床应用经验，笔者认为，除了盘源性腰痛、节段不稳和Ⅰ~Ⅱ度腰椎滑脱、部分邻椎病，OLIF在治疗多节段腰椎管狭窄症、腰椎退变性侧凸中的优势最为明显。研究表明，在OLIF治疗后，腰椎管狭窄症患者的硬膜囊面积平均增加30.2%［6］，椎间孔面积平均增加30.0%［7］。然而对于术前椎管前后径

当然，国外也有关于重度椎管狭窄患者在OLIF治疗后获得理想预后的研究报告［10-11］。在多节段腰椎管狭窄症患者中，大多数患者仅有一个节段为重度狭窄，此时可以选择分期手术，即通过一期前路OLIF置入融合器，术后根据患者下地行走后症状的恢复情况，以及复查MRI时椎管狭窄的改善情况，决定二期后路肌间隙内固定时是否对术前重度狭窄的责任节段进行局部开窗补充减压［12］。

值得一提的是，OLIF后的椎管重塑现象，即节段失稳的机械应力使黄韧带中的弹性纤维减少，软骨基质沉积增加，从而导致黄韧带肥厚，而黄韧带肥厚在实现节段稳定后得以纠正，因此在OLIF后硬膜囊面积会随时间延长有进一步增大的趋势［13］，这也证实了OLIF治疗多节段腰椎管狭窄症的有效性。

腰椎退变性侧凸的形成，多与椎间盘退变后冠状位不平衡、两侧椎间隙高度不对称有关。OLIF通过从侧方置入横跨骺环的大融合器，可以有效地纠正腰椎退变性侧凸不对称的椎间隙，从而减轻侧凸。Zhu等［14］对16篇采用OLIF治疗腰椎退变性侧凸的研究进行综合分析，发现术后患者的腰椎前凸角平均矫正6.9°/融合节段，Cobb角平均矫正4.7°/融合节段，认为OLIF适用于轻中度的脊柱侧凸。然而对于侧凸的矫正，OLIF有时需配合后路或前方松解技术，才能获得更理想的疗效［15］。

有学者指出，OLIF与多节段经椎弓根椎体楔形截骨或Smith‐Peterson截骨联合使用可以获得足够的腰椎前凸角，从而治疗严重腰椎后凸，避免传统三柱截骨手术造成的严重手术创伤［14］。

当今社会人口老龄化不断加剧，腰椎退变相关的融合手术数量递增，翻修手术也越来越多。对于一些后路融合术后的邻椎病，或后路手术失败的病例，选择OLIF从腹部斜外侧以新的入路进行翻修手术，可以不受腰部后方陈旧性瘢痕、硬膜囊神经根粘连、骨性肌性结构缺失等因素影响，从而极大地提高翻修手术的安全性［16］。然而，前次手术所造成的脊髓及神经根周围瘢痕，也可能影响间接减压的效果，因此在制订手术方案时应加以分析和预判［17］。

随着脊柱外科医生对OLIF的不断熟悉，OLIF的适应证和应用范围也进一步扩大。对于一些骨质疏松症患者，尤其是合并终板硬化时，OLIF也可以发挥间接减压作用，因此骨质疏松症逐渐从OLIF的绝对禁忌证转变为相对禁忌证。还有学者在应用OLIF治疗骨质疏松症患者时，通过联合使用骨水泥终板强化技术，促使手术顺利完成［18］。此外，笔者还应用OLIF治疗腰椎感染性病变及腰大肌占位性病变，亦取得满意的效果［19］。

OLIF的核心在于手术入路，在我国应用OLIF的初始阶段，该技术是利用手指触摸分离入路，结合术中透视确定节段和分区。由于国人腰大肌前缘与腹主动脉之间生理间隙的宽度不足以安全地建立OLIF操作通道，浙江大学医学院附属邵逸夫医院脊柱外科团队创新性地提出“直视”理念，将OLIF改良为AIP显露，即AIP技术［3］。

AIP技术的创新点：第一，手术切口由美版的椎间隙中点向腹侧4~6cm调整为向腹侧2cm，使得操作通道倾斜度减小，便于处理椎间盘和纵向垂直敲入融合器。第二，从入路进入时配合使用团队发明的带光源的长直角拉钩，在直视下寻找生理间隙，暴露椎间盘。第三，在直视下使用Cobb骨膜剥离器，配合团队发明的弧形头直角拉钩紧贴椎间盘表面向后方游离和牵拉部分腰大肌，从而获得足够的操作空间，同时弧形头直角拉钩可以保护腰大肌和腰丛。当融合器置入完成并撤除操作通道时，可以在直视下观察腰大肌的复位情况。以上创新点使得AIP技术更符合国人的解剖特点，全程可视也使操作过程更安全可靠。

即便如此，仍有不少医生对OLIF望而却步，主要原因是对腰大肌前缘与腹主动脉之间解剖结构的不了解。在这一间隙中可能存在的条索状结构包括输尿管、淋巴管、交感链、精索静脉或卵巢静脉、肾动脉分支等。笔者的经验是，显露后首先用电刀在腰大肌偏腹侧腱膜上轻轻灼烧出1个小洞，然后将腱膜连带间隙结构移向腹侧，从而避免重要解剖结构遗留在操作通道内。根据OLIF的学习曲线，术者一般完成25例手术后，OLIF的手术时间及并发症发生率会明显减少及降低［20］。

OLIF术前仔细的影像学分析、测量非常重要，关注内容除了间隙内结构，还包括椎体左侧方骨赘的形态、脊柱凹凸侧朝向、目标椎间盘对侧是否有血管等。此外，需要重视血管变异，尤其是双侧下腔静脉及左侧下腔静脉。对于下腔静脉持续在左侧走行的患者，如右侧腰大肌与腹主动脉间隙清晰，可以考虑选择右侧入路［21］。

在处理终板时，如发现渗血，用水冲洗时见到油光则提示存在终板损伤的可能。无论是骨密度或骨矿含量，同一椎体的上终板往往低于下终板，椎体前部低于后部，因此终板损伤主要发生于下位椎体的上终板。终板损伤的可能原因包括骨量减少或骨质疏松、术者操作不当（如使用绞刀时操作粗暴，敲入试模、融合器时方向与椎间隙不一致等）、髂棘过高、终板形态不规则、穹窿较深、椎间隙明显狭窄、融合器过大等。

终板损伤容易发生融合器沉降。融合器沉降的定义是融合器底部至相邻终板的距离>2mm［22］，其发生率约为10.2%［23］。有研究显示，年龄>60岁、骨质疏松、终板损伤、椎间隙过度撑开均可能增加OLIF后融合器沉降的发生风险，而手术节段数量增多不增加融合器沉降的发生风险；骨密度T值与融合器沉降无明显相关性，而骨密度HU值增加则是其保护性因素［24-25］。

对此，Tempel等［26］有不同的观点，其认为对于骨密度T值

研究发现，使用PEEK融合器比钛网更容易发生融合器沉降，这是因为PEEK材料虽与皮质骨的弹性模量接近，但其同时也是一种疏水性聚合物，材料无法迁移入骨［29］，而钛合金强度更高，骨传导性和生物活性更强［30］。此外，重组人类骨形态发生蛋白2使用越多，融合器沉降的发生率越高［31］。根据笔者的经验，大部分患者可以考虑选择高度为12mm的融合器，因为10mm的融合器间接减压效果不足，而使用14mm的融合器发生终板损伤和融合器沉降的可能性更大，这与Kotheeranurak等［32］建议使用12mm以下的融合器以减少融合器沉降的观点一致。

除了术中终板损伤建议增加内固定，出现以下情况同样也建议同时使用内固定，包括Ⅱ度退变性腰椎滑脱，峡部裂型腰椎滑脱，影像学存在节段性不稳，Ⅱ~Ⅲ度关节突关节骨关节炎，矢状面或冠状面失衡，邻椎病发生在前次融合节段的远端，融合节段≥3个，术中前纵韧带损伤等［33］。

同为融合手术家族的一员，OLIF与经椎间孔腰椎椎间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF）、微创TLIF（minimally invasive TLIF, mi‐TLIF）、后路腰椎椎间孔融合术（posterior lumbar interbody fusion, PLIF）、前路腰椎椎间孔融合术（anterior lumbar interbody fusion, ALIF）等技术相比，既有优势亦有不足。

3.1 OLIF与TLIF

研究显示，在退变性腰椎滑脱的治疗中，OLIF的手术时间、术中出血量、Oswestry功能障碍指数评分及并发症的发生情况均优于TLIF［34-35］。同时，OLIF能缩短患者的卧床时间及住院时间［36］。在放射学指标方面，OLIF使用的融合器更大，更利于椎间隙高度、矢状面平衡的恢复［37］。但也有学者指出，OLIF的并发症发生率较TLIF更高［38］。

3.2 OLIF与mi‐TLIF

与mi‐TLIF相比，OLIF具有出血量少、住院时间短、融合率高、椎间盘和椎间孔高度恢复好等优点，但并发症发生率更高［39］。另一项研究也提示OLIF的并发症发生率较mi‐TLIF更高，但差异无统计学意义［40］。另外，与mi‐TLIF相比，OLIF能够更好地减轻患者的腿部疼痛、恢复椎间盘高度，具有更好的抗沉降作用，但辅以后路固定的OLIF由于患者术中体位多需改变，总体手术时间更长［41］。

3.3 间接减压术与直接减压术

Gagliardi等［42］采用Meta分析比较了间接减压术［ALIF、OLIF、侧方入路腰椎椎间融合术（lateral lumbar interbody fusion, LLIF）］与直接减压术（TLIF、PLIF）治疗退行性腰椎管狭窄症患者，发现两组的有效性及不良事件发生率无显著差异，其中间接减压组的出血更少、手术时间更短。然而，间接减压术并非适用于所有退行性腰椎管狭窄症患者，例如Wang等［43］发现，骨性侧隐窝狭窄是LLIF后间接减压失败的预测因子。

此外，在脊柱前凸消失或脊柱后凸的患者中，OLIF的间接减压效果也并非十分理想［7］。还有文献报告，与PLIF相比，OLIF在术中出血、住院时间、术后椎间盘高度的恢复和术后并发症发生率方面更有优势［44］，而与ALIF相比，OLIF并发症的发生率更高［45］。

目前，仍有很多脊柱外科医生对OLIF的安全性存有顾虑［46］。研究表明，OLIF的并发症发生率较PLIF低［47-48］，而与mi‐TLIF相仿［49］。有学者对17篇关于OLIF治疗退变性腰椎滑脱的研究进行系统评价，发现OLIF并发症的平均发生率为19%，其中最常见的并发症是手术侧下肢疼痛麻木、屈髋无力，可能与髂腹下神经、髂腹股沟神经、腰丛、生殖股神经等结构受到牵拉和发生损伤有关［50］。

另有研究显示，OLIF所致屈髋无力的发生率为1.2%~3.0%，绝大多数患者在术后2周逐渐恢复，末次随访时均完全恢复［51-53］。位于L1~L4水平腰大肌前1/3的交感链，也是OLIF容易损伤的结构，其损伤表现为术后手术侧下肢皮温降低，一般在术后数周内可痊愈［15］。对于3个及以上节段OLIF术中损伤的交感链，则需要更长的恢复时间［54］。

对于OLIF较为常见的神经并发症，是否需要使用术中神经监测（intraoperative neuromonitoring, IONM）仍无统一标准。IONM常见的3种模式包括运动诱发电位、体感诱发电位及肌电图［55］。IONM尤其运动诱发电位可能受麻醉影响，需要麻醉医生配合减少吸入或静脉麻醉药物的用药量。

有学者认为OLIF手术不需要IONM，因为术中未发现波形的变化［56］。Nie等［55］纳入3篇使用IONM的OLIF相关研究及6篇未使用IONM的OLIF相关研究进行系统评价，发现两组的神经并发症的总体发生率均较低，且无明显差异，认为这可能与使用IONM的OLIF相关研究数量较少、样本量不足有关。

其在复习文献时还发现1例患者发生永久性股神经损伤，而在该患者行OLIF期间，IONM出现多次肌电图警报。如果在手术中出现IONM警报，根据标准化程序，建议放松撑开的工作通道，待警报解除5min后再重新放置工作通道［53］。结合临床经验，笔者仍建议OLIF术中使用IONM，其中肌电图对于监测腰丛及其附近神经根的刺激有一定价值［57］。

人体的腹腔静脉较主动脉更加脆弱，且在解剖关系上右侧下腔静脉较左侧更靠外，这意味着右侧下腔静脉和腰大肌之间的工作通道较狭窄，因此，理论上行OLIF时选择左侧入路更为安全。当突破对侧纤维环时，建议突破点与椎体前方保持一定距离，因为右侧下腔静脉多靠近Ⅰ区，易破裂且难以修补［58］。

OLIF术中发生血管损伤的原因包括血管解剖变异，以及牵开器、固定钉置入操作失误等，主要大血管损伤的平均发生率为0.46%，包括下腔静脉、髂总静脉、腹主动脉、髂总动脉、卵巢静脉、肾动脉等；次要血管损伤的平均发生率为 0.19%，包括节段动脉、髂腰静脉等［59］，且更易发生在女性人群和高龄人群。节段动脉如发生损伤，可以用Cobb骨膜剥离器压住近心端，双极电凝初步止血后局部缝扎。由于静脉发生损伤易引发严重后果，建议使用止血材料填塞压迫。针对血管损伤这一并发症，笔者强调术前读片以明确血管结构走行的重要性。

输尿管损伤的发生率为0.3%~1.6%［60］，90%的输尿管位于OLIF通道所在的腰大肌腹侧（Ⅰ‐p区），在L2~L3水平更容易发生损伤［61］，术中可表现为血尿、术区有透明液体持续渗出，术后则表现为腰痛、腹胀、发热和腹水等。因此，OLIF虽然手术时间较短，仍建议留置导尿，便于术中观察尿液颜色。此外，侧前方入路腰椎椎间融合术还可能出现切口疝，其发生率约为1%［62］。入路相关的神经损伤可能导致腹壁麻痹或假性疝，因此在进入这一层次时，建议减少单极电凝的使用［63］，而且筋膜、肌肉层的精细缝合也非常重要［62］。

5.1 斜外侧脊柱融合固定系统

斜外侧脊柱融合固定系统PIVOXTM是在经典OLIF融合器的基础上增加侧方小螺钉固定，然而其力学强度却远不及后路椎弓根螺钉。Nayak等［64］发现，后路螺钉固定的生物力学稳定性强于侧方钢板固定，因此，当需要刚性固定、消除异常运动时，仍建议首选后路椎弓根螺钉固定。笔者认为，PIVOXTM的意义更多在于减少融合器向侧方移位，其稳定性并不足以替代后路椎弓根螺钉固定。

5.2 OLIF51技术

经典的OLIF因为侧卧位髂棘阻挡、定位困难以及椎间盘前侧方复杂的血管解剖极少涉及L5~S1节段。随着新式拉钩的发明，侧卧位也能实现L5~S1椎间盘的暴露，OLIF51技术随之问世。OLIF51可与OLIF25无缝衔接，便于一次性处理包括L5~S1在内的节段［65］。

OLIF51技术有3种不同的入路，分别是左侧血管分叉内入路（必要时结扎骶正中血管）、左侧腰大肌前方入路及右侧腰大肌前方入路。理论上，行OLIF时首选左侧入路，右侧入路则适用于有左腹部手术史、解剖异常或具有干扰性的静脉结构、脊柱侧弯凹向右侧等情况［66］。右侧下腔静脉的走形稍微垂直，而左侧下腔静脉在其行进过程中更为倾斜，因此有学者建议选择右侧入路处理L5~S1节段［67］。

术前详细的CT重建、MRI评估对于OLIF51非常重要，当髂总静脉在L5~S1椎间盘前方时，不建议采用OLIF51技术［65］。同时，CT矢状位重建图像提示L5~S1椎间隙向前对应在耻骨联合水平以下，也不适合采用OLIF51技术［65］。

5.3 Stand‐alone OLIF技术

理论上，单一斜外侧入路Stand‐alone OLIF技术如没有辅以后路固定，则更接近于真正意义上的OLIF。但笔者在实际工作中发现，在大多数情况下OLIF辅以后路固定的疗效更为稳定。

经过10年的沉淀，OLIF已然成为国内一项疗效确切的腰椎微创技术，能更好地恢复椎间隙高度，实现椎管和椎间孔的间接减压，同时保护腰部后方解剖结构的完整性，最大限度减少对脊髓神经根的影响，术中出血少，患者术后早期可以下地行走，更利于患者术后的快速康复。

当然，适应证的精准把握、术前解剖结构的全面评估、术中全程直视和仔细操作对于OLIF的顺利完成均非常重要。但OLIF远期疗效及可能并发症（如邻椎病等）尚待学者们进一步探索和研究。相信随着机器人、导航技术、3D技术、材料学研究及生物力学研究等方面的发展和创新，OLIF的临床应用也将迎来新纪元。

方向前

博士、主任医师、教授、博士生导师。浙江大学医学院附属邵逸夫医院大运河院区执行院长、邵逸夫医院骨科副主任，浙江省骨科创伤与衰老疾病的机制研究及精准修复重点实验室主任，浙江大学骨科研究所副所长，浙江大学求是特聘学者（医师岗）。

中华医学会骨科学分会青年委员会委员，中华医学会骨科学分会微创外科学组委员，浙江省医学会骨科学分会候任主任委员，中国医师协会骨科医师分会胸腰椎学组委员、脊柱功能重建学组委员，中国医师协会医学科学普及分会委员，浙江省医师协会骨科医师分会常务委员兼总干事，中国康复医学会骨质疏松预防与康复专业委员会常务委员。《中华创伤杂志》《中华骨与关节外科杂志》编委，《中华骨科杂志》通讯编委。承担国家自然科学基金区域创新发展联合基金、面上项目，浙江省重点研发计划、省部共建重大项目等，作为项目骨干参与国家重点研发项目。

在包括 Nature等国内外期刊发表学术论文百余篇，以通信作者在 Science Advances，Nature Communications，Annals of the Rheumatic Diseases 等期刊发表 SCI论文20篇，累计引用超500次。获得浙江省自然科学奖二等奖、浙江省科学技术奖二等奖和浙江省科学技术进步奖。

一等奖。专注于颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱、腰椎管狭窄症、脊柱肿瘤、脊柱骨折、脊柱感染性疾病、骨质疏松性骨折等脊柱疾病的诊治，擅长椎间孔镜、通道管和经皮各类微创治疗技术及常规脊柱手术微创化改良，尤其在胸腰椎侧前路技术和斜外侧腰椎椎间融合术方面极有造诣。

浙江大学二级教授，求是特聘医师，博士生导师。

浙江大学医学院附属邵逸夫医院骨科主任；

国务院特殊津贴专家，浙江省卫生领军人才；

浙江省医师协会骨科医师分会会长；

浙江省医学会骨科学分会前任主任委员；

中华医学会骨科学分会委员；

中华骨科杂志、中华关节外科杂志编委；

从事骨科临床与基础研究四十年，发表Nature和CNS子刊等学术论文300余篇，主持科技部重点研发和国家自然基金重点项目等国家级课题7项，获省科技进步一、二等奖5项。

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来源：骨科在线