摘要：视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD）是一种异质性极强的中枢神经系统炎症性疾病。约有28.2%的NMOSD患者与其他自身免疫疾病发生共病现象[1]，以合并干燥综合征、系统性红斑狼疮、桥

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建立NMOSD个体化治疗观念，开启精准治疗！

视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD）是一种异质性极强的中枢神经系统炎症性疾病。约有28.2%的NMOSD患者与其他自身免疫疾病发生共病现象[1]，以合并干燥综合征、系统性红斑狼疮、桥本氏病较为常见，患者可能由于免疫紊乱或药物使用出现其他非免疫性并发症，或是即使应用多种药物复发仍然难以控制，出现丛集性发作。如何针对不同阶段和病情的患者进行个体化管理？本文将继续精选2024年医学界神经病学频道上由临床医生分享的经典NMOSD病例，助力NMOSD的个体化治疗。

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从临床特点与循证证据出发，看青少年、老年及育龄期NMOSD群体的用药选择

在NMOSD患病群体中，青少年患者、老年患者及育龄期患者因生理性原因，临床表现与药物治疗反应各具特点。青少年NMOSD患者正处于髓鞘发育和免疫系统不断完善阶段，临床表现较为复杂，患者更易出现严重的视力障碍，还常常出现广泛的脑部炎性病灶[2,3]；对于育龄期女性患者，如有生育计划需要规避部分有致畸风险的免疫抑制剂，如吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、环磷酰胺等[4,5]；老年NMOSD患者则常常合并多种基础疾病，且随年龄增长机体免疫力及脏器功能均有不同程度衰减，对药物耐受性差，尤以机会性感染与肝肾功能损害明显[5]。对于这些特殊患者群体，常常需要调整治疗方案以确保患者良好预后与安全性。针对特殊患者群体，如何选择兼具疗效与安全性的药物？点击下方链接，一键阅读更多病例具体诊治经过：

目前萨特利珠单抗是唯一获批用于青少年（≥12岁）的NMOSD治疗药物，其余靶向药物尚未见针对儿童用药的研究数据。SAkuraSky研究中纳入7例青少年NMOSD患者，治疗组复发率（1/4）明显低于安慰剂组（3/3），提示该药物可有效降低青少年NMOSD患者的复发率[6]；对于育龄期患者，2024年NEMOS指南指出，如预期获益明显大于风险，怀孕或计划怀孕的女性NMOSD患者在接受IL-6R抑制剂治疗时可继续治疗[5]，目前在中国及日本均已报告萨特利珠单抗在有生育计划的NMOSD女性患者中的成功应用；对于老年患者，在SAkuraSky和SAkuraStar研究中纳入受试者最大年龄达74岁，研究结果提示高龄并未对萨特利珠单抗的疗效和安全性造成明显影响。由于萨特利珠单抗不经肝脏或肾脏代谢清除，因此年龄对其药代动力学无显著影响，对于不同年龄段患者无需因年龄调整用药剂量，并且萨特利珠单抗还可通过减少激素或免疫抑制剂剂量降低感染、肝肾功能异常、骨髓抑制等不良事件风险[7]，进一步确保了长期治疗中的安全性。

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异病同治、综合干预，为NMOSD共病患者建立健康防线

NMOSD常常合并其他自身免疫性疾病，此外NMOSD患者在长期用药期间可能出现药物相关不良反应或并发症。共病不仅带来不良后果、增加医疗花费，共病之间或共病诊疗之间的相互影响也会使临床决策或干预更复杂。对于合并自身免疫性疾病的NMOSD，传统治疗往往难以实现有效管理。在SAkura系列研究中共纳入31例合并干燥综合征、系统性红斑狼疮、桥本氏甲状腺炎、重症肌无力、银屑病和Basedow/Grave's病等自身免疫性疾病的NMOSD患者，结果显示在共病患者人群中，萨特利珠单抗的安全性以及在降低复发方面的疗效与SAkura整体人群保持一致[8]。

IL-6是一种广泛调控病理过程的关键细胞因子，在炎症、免疫反应、造血、骨代谢以及急性期反应中发挥不同的生物学效应，由于IL-6在免疫和炎症系统功能障碍中发挥多重关键作用，IL-6R抑制剂可缓解自身免疫性疾病和/或自身炎症性疾病中由炎症级联反应引起的各种症状，包括但不限于中枢性高热、发热、疲劳、疼痛、关节破坏、贫血等，目前已被推荐用于类风湿关节炎、巨细胞动脉炎、风湿性多肌痛、大动脉炎、系统性硬化病相关间质性肺病、成人斯蒂尔病、类风湿关节炎、全身型幼年特发性关节炎、多关节型幼年特发性关节炎、Castleman病、细胞因子释放综合征等多种疾病[9-11]，因此靶向IL-6R策略或可兼顾除NMOSD以外的IL-6信号通路相关自身免疫性疾病。

NMOSD等自身免疫性疾病患者在免疫紊乱及药物影响下，乙肝及结核感染风险显著增加。此外，在激素使用过程中患者可出现骨质疏松甚至股骨头坏死等骨骼系统副作用，如何为这类患者制定治疗方案？点击下方链接，一键阅读更多病例具体诊治经过：

此前有研究表明在自身免疫性疾病患者中使用IL-6R抑制剂后诱发活动性结核的风险很低[12-14]，并且目前尚无病例报道接受萨特利珠单抗治疗的患者出现结核病。在针对激素引起的骨骼系统并发症方面，抗IL-6R疗法除能通过减停激素使用保护骨骼外，还有研究发现其有助于减少骨丢失、改善骨质疏松，该研究中对活动性类风湿关节炎患者予以抗IL-6R单抗治疗，即使未使用抗骨质疏松药物，治疗1年后患者腰椎和股骨颈的骨密度仍然保持稳定或有所增加[15]。因此，对于因自身免疫性疾病本身、药物使用造成的感染风险增加或骨骼相关并发症，萨特利珠单抗均可作为一种兼具疗效与安全性的治疗药物。

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不再束手无策，抗IL-6R疗法对难治性、丛集性发作NMOSD说不！

在观察NMOSD病程特点时发现，部分患者可出现“丛集性发作”，即在某次发作后的12个月时间内频繁发作，复发次数约占整体病程的50%，且每次临床表现类似[16]。此类患者疾病活动性高，治疗上较为棘手。

NMOSD遇上“丛集性发作”，如何尽快中断丛集性发作、改善神经功能，降低致残、致盲风险？点击下方链接，一键阅读更多病例具体诊治经过：

在上述病例中，大部分患者经利妥昔单抗（一种靶向CD20单抗）治疗后仍有反复发作。通过耗竭B细胞而减少致病抗体产生是自身免疫性疾病的治疗策略之一，但在临床实践中发现B细胞耗竭状态下患者仍可出现复发。究其原因，长寿命浆细胞作为AQP4抗体的主要来源之一，其表面常见的标志物包括CD38、CD138、BCMA、CD27、IL-6R，而CD20、CD19均为阴性，因此长寿命浆细胞成为“漏网之鱼”，是B细胞耗竭治疗之后仍会复发或抗体快速反弹的重要原因[17]。而分泌AQP4抗体的短寿命浆细胞或长寿命浆细胞表面均广泛表达IL-6R，以此为靶点能更持久地遏制AQP4抗体的产生与分泌，从而稳定且高效地阻止患者复发。因此对于经B细胞耗竭治疗后，即使临床检测到B细胞处于耗竭状态但仍反复发作的NMOSD患者，萨特利珠单抗或可作为治疗选择。

参考文献：

[1]Hsu JL,et al. Mult Scler Relat Disord. 2024 Jul;87:105683.
[2]王爱丽,等.中华实用诊断与治疗杂志, 2020, 34(4):3.
[3]朱银伟,等.中华临床医师杂志：电子版, 2012, 6(5):2.
[4]国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心, 等. 中华内科杂志,2022, 61(11): 1184-1205.
[5]Kumpfel T, et al. J Neurol, 2024,271(1):141-176.
[6]Yamamura T, et al. N Engl J Med, 2019,381(22):2114-2124.
[7]Nakashima I,et al. Mult Scler Relat Disord. 2024 Feb 12;84:105502
[8]Anthony Traboulsee, et al. Satralizumab in patients with neuromyelitis optica spectrum disorder (NMOSD) and concomitant autoimmune disease (CAID). 73th AAN Congress. 2021
[9]Choy E H, et al. Nat Rev Rheumatol, 2020,16(6):335-345.
[10]Aletaha D, et al. Ann Rheum Dis, 2023,82(6):773-787.
[11]中国初级卫生保健基金会风湿免疫学专业委员会. 中华医学杂志 , 2024, 104(25): 2308-2322.
[12]Campbell L, et al. Rheumatology (Oxford), 2011,50(3):552-562.
[13]Koike T, et al. J Rheumatol, 2014,41(1):15-23.
[14]Lin C T, et al. J Microbiol Immunol Infect, 2019,52(1):141-150.
[15]Kume K, et al. Rheumatology (Oxford), 2014,53(5):900-903.
[16]Akaishi T, et al. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm, 2020,7(1).
[17]Markmann C, et al. Immunol Rev, 2021,303(1):154-167.

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来源：九说健康