摘要：在加速术后康复理念驱动下，竖脊肌平面阻滞（ESPB）凭借其操作简便、安全性高、镇痛效果持久等优势，逐渐成为老年手术患者麻醉管理的研究热点。ESPB能够同时阻滞多条脊神经的背侧支、腹侧支及交感神经链，有效抑制伤害性应激反应与交感神经过度激活，兼具镇痛与心血管保护
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【摘要】在加速术后康复理念驱动下，竖脊肌平面阻滞（ESPB）凭借其操作简便、安全性高、镇痛效果持久等优势，逐渐成为老年手术患者麻醉管理的研究热点。ESPB能够同时阻滞多条脊神经的背侧支、腹侧支及交感神经链，有效抑制伤害性应激反应与交感神经过度激活，兼具镇痛与心血管保护的双重效益。其机制在于通过多节段神经阻滞，抑制疼痛-交感神经反射，减少心脏氧耗，同时调节自主神经功能，减轻炎症反应。然而，目前仍需要进一步开展大规模研究来验证ESPB对老年患者的长期疗效和安全性，并探索其提供心血管保护的具体机制。本文系统地评估了ESPB在老年手术患者心血管保护作用中的机制，为ESPB在临床实践和研究方向提供参考。
【关键词】脊肌平面阻滞；老年；心血管保护；机制研究
随着加速术后康复（enhanced recovery after surgery， ERAS）理念的推广，区域麻醉技术在老年手术患者中的应用价值日益凸显［1］。竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block， ESPB）作为一种筋膜平面阻滞技术，因其操作简便、安全性高、镇痛效果显著、并发症少等优点，逐渐成为老年手术麻醉管理的焦点［2］。本文旨在探讨ESPB在老年手术患者心血管保护中的作用及其潜在机制，为优化老年患者麻醉管理策略提供参考。ESPB概述
ESPB是一种能够提供广泛且持久的镇痛效果的区域阻滞技术，其机制为局麻药在竖脊肌（由浅至深依次为髂肋肌、最长肌和棘肌）与胸/腰椎横突之间的潜在间隙内扩散，通过阻滞脊神经腹侧支与背侧支产生多节段镇痛效应。ESPB的目标平面位于脊柱中线旁开2～4 cm处，对应竖脊肌与横突之间的结缔组织间隙，单点注射局麻药20 ml可覆盖2～5个椎体节段。最新的专家共识［3］推荐使用低频凸阵探头进行矢状面阻滞，超声引导下可清晰辨识由浅至深的皮肤-皮下组织-斜方肌-菱形肌-竖脊肌，其中横突呈现为特征性的“波浪形”高回声伴后方声影，此为穿刺路径的重要解剖标志。药物扩散主要包含三重路径：（1）纵向扩散阻滞同侧脊神经背侧支（支配椎旁肌群）与腹侧支（形成肋间神经）；（2）横向经横突间韧带扩散至椎旁间隙，阻滞交感神经链；（3）通过椎间孔向硬膜外间隙微量扩散［4-5］。这种三维扩散模式使其兼具躯体性镇痛（阻断伤害性刺激传入）与自主神经调节（降低交感神经张力）双重作用。随着年龄增长，老年患者的心血管系统发生一系列退行性变，包括心肌结构与功能改变、血管硬化、动脉粥样硬化等，增加了围术期心血管不良事件的风险［6］。心肌细胞线粒体功能障碍和氧化应激加速细胞凋亡，心肌细胞数量减少与纤维化，导致心肌顺应性下降［7-8］。同时，血管弹性纤维减少、胶原沉积增加，造成动脉僵硬度升高，削弱血压调节能力，易诱发脑卒中和心肌缺血［9］。冠状动脉内皮功能障碍促进脂质沉积形成粥样斑块，减少心肌血供［10］。手术应激引起的儿茶酚胺释放和血流动力学波动可能诱发心肌缺血甚至心肌梗死，增加围术期死亡的风险。与年龄相关的活性氧浓度增加会促进血管炎症反应，活性氧通过NF-κB通路加重内皮功能障碍，促进促凝状态和心肌损伤［11-12］。这些改变使老年患者更易出现心肌缺血、心律失常等并发症。ESPB通过减少疼痛应激、调节自主神经活动和抑制炎症反应，改善心肌灌注，为老年患者围术期心血管保护提供重要支持［13］减少疼痛应激ESPB通过阻滞脊神经后支直接阻断伤害性刺激的神经传导。良好的镇痛能防止疼痛诱发的交感神经激活，降低心率和血压，减轻心血管系统负担及心脏氧耗。这种作用同时减轻了神经内分泌过度激活引起的心肌损伤。其镇痛特性在不同类型手术中均得到验证。对于脊柱手术患者，Zhu等［14］研究表明，针对接受后路腰椎手术的老年患者术后24 h内的阿片类药物用量明显减少，VAS疼痛评分、补救镇痛和恶心呕吐发生率明显降低。Zhang等［15］研究表明，在T12水平行双侧ESPB的患者术中瑞芬太尼用量明显减少，术后疼痛评分降低、下地活动时间、住院时间明显缩短。一例98岁急诊腰椎手术患者行双侧T12水平ESPB后，不仅实现了全程零阿片类药物的术中管理，而且提供了良好的围术期镇痛效果，术中血流动力学稳定，促进了患者的术后快速康复［16］。在髋关节领域，Ahiskalioglu等［17］研究表明，老年患者在髋关节手术前，于L4横突水平行ESPB，能有效减轻疼痛和应激反应，无需全身麻醉即可满足手术需求，磁共振成像显示，ESPB的局麻药可以从L2—L5神经根扩散至硬膜外腔和腰肌，在临床上发挥与腰丛神经阻滞类似的效果。Tulgar等［18］报道了1例86岁合并高血压的女性患者，行左侧全髋置换术后于L4横突水平行单次ESPB（含0.5%布比卡因15 ml、2%利多卡因5 ml及生理盐水10 ml），术后18 h内NRS评分持续低于3分，且无需追加镇痛药物，避免了阿片类药物所致呼吸抑制和低血压等风险。在胸科手术领域，刘克等［19］研究表明，ESPB在老年胸腔镜肺叶切除术中具有显著优势，可避免使用阿片类药物，减轻术后疼痛，降低苏醒期躁动发生风险，并减少包括低血压、窦性心动过缓等围术期不良反应的总发生率，有利于患者快速康复。荆凤娥［20］研究表明，老年胸腔镜肺癌根治术患者采用超声引导下罗哌卡因复合右美托咪定行ESPB，可维持围术期血流动力学稳定、提高镇痛效果，且能减少镇痛药物使用量和镇痛泵按压次数，降低术后谵妄发生率。尹晓旭等［21］研究表明，对老年胸腔镜肺癌根治术患者行ESPB预防性镇痛能明显降低心肌损伤标志物（cTnI、H-FABP、CK-MB）的水平，抑制过度应激，降低心肌氧耗，以减轻手术对患者心肌的损伤，降低术后心血管并发症的发生风险，具有心血管保护作用。周军等［22］研究表明，ESPB对接受单孔胸腔镜下肺癌根治术的老年患者的镇痛效果确切，不仅能减少镇痛药物用量，而且能够降低儿茶酚胺水平，维持术中血流动力学稳定，有效抑制术后心血管反应，提示区域阻滞的超前镇痛减少了疼痛伤害性刺激进入中枢神经系统而导致的中枢敏化，抑制了术后痛觉超敏反应，降低了应激及心血管反应。在心脏手术中，Çalışır等［23］研究表明，术前行双侧ESPB可以明显降低术后肌钙蛋白I水平，提示其存在潜在的心肌保护作用。调节自主神经 自主神经系统通过交感与副交感神经的动态平衡调控心血管功能［24］。交感神经激活时释放去甲肾上腺素，作用于心脏β1受体，产生正性变时、变力、变传导效应，同时收缩外周血管以升高血压。然而，过度交感兴奋会增加心肌氧耗、诱发心律失常，并加重冠状动脉痉挛风险。ESPB通过阻滞交感神经链的交通支，可降低交感张力。Vidal等［25］一项尸体研究表明，注射染料至竖脊肌平面后，染料在穿刺点周围、椎旁间隙、肋间隙及交感椎前链均有分布，提示ESPB能同时作用于脊神经的前后支，并阻滞交感链的交通支。Yang等［26］研究进一步证实，局麻药主要通过上肋横韧带进入同侧椎旁间隙，并阻滞交感神经节。与肋间神经阻滞及前锯肌阻滞等传统区域阻滞技术比较，ESPB的独特创新之处在于其对交感神经链的直接作用，这不仅提供了镇痛，还有助于减轻应激反应，降低心脏负荷，减少氧耗。Darçın等［27］研究评估了ESPB对冠状动脉搭桥术中移植动脉直径和横截面积的影响，结果表明，ESPB能够阻滞交感神经，扩张动脉并预防动脉痉挛，且不会影响心率或血压，使心肌有足够的血液供应。术前行ESPB可以稳定患者的血流动力学，降低术中高血压和心动过速的发生率［28-31］。ESPB通过选择性阻滞交感神经链，有效调控自主神经平衡，在降低心肌氧耗、改善冠状动脉灌注及稳定血流动力学方面具有不可替代的优势。抑制炎症反应 炎症反应是发生心血管不良事件的关键因素，它促进了动脉粥样硬化、内皮功能障碍和血管重塑的发生和发展，从而增加了心血管疾病的发生风险［32］。例如，IL-6不仅诱导肝脏合成C-反应蛋白，还能直接激活血管平滑肌细胞增殖，促进血管壁纤维化［33］。而抗炎因子IL-10通过抑制NF-κB通路，减少促炎因子释放，维持血管稳态［34］。于双等［35］研究表明，在多发肋骨骨折患者中，ESPB能明显降低在术后48 h内IL-6和TNF-α浓度，减轻炎症反应。ESPB能够有效减轻胸科患者术后静息和咳嗽时的疼痛刺激，减少术后镇痛需求，促进术后早期呼吸功能的恢复。Albayrak等［36］研究表明，ESPB可抑制胸外科手术患者的应激反应，降低术后IL-6和TNF-α水平。胡海青等［37］研究表明，ESPB能够有效减轻腹腔镜下胃癌根治术患者的术后炎症反应，行ESPB的老年患者血清中的促炎因子IL-6浓度明显降低，而抗炎因子IL-10浓度则明显升高，提示ESPB通过减少促炎因子的表达，同时促进抗炎因子的释放，维持术后炎性因子的平衡，从而发挥抗炎作用。中性粒细胞与淋巴细胞比值及血小板与淋巴细胞比值是评估全身炎症状态及心血管预后的敏感指标,这两个指标升高对于老年冠心病患者术后发生主要心血管不良事件有一定的预测价值［38］。Domagalska等［39］研究表明，与未行ESPB的患者比较，接受ESPB患者的NLR和PLR明显降低，术后炎症反应明显减轻，术后镇痛效果及恢复质量得到明显改善，提示ESPB可以促进术后康复、减轻炎症反应。此外，罗哌卡因等局麻药也具有很强抗炎特性，通过减弱 TNF-α的信号传导来保持内皮屏障功能［40］。小 结
尽管ESPB在临床实践中展现了诸多优势，但其心血管保护作用及其机制仍需进一步研究。目前有关ESPB的心血管保护作用的证据主要来自小规模临床研究，需要更多大规模的随机对照临床试验来进一步验证ESPB在老年患者中的作用。未来可以通过动物模型和基础研究揭示其心血管保护作用的潜在途径，为临床应用提供理论依据。ESPB对老年患者心血管健康和整体生活质量的持续影响有待进一步研究。
综上所述，ESPB在老年患者中的应用不仅限于缓解疼痛，还可能在心血管保护方面发挥关键作用。其机制和研究进展的探讨为老年患者的镇痛管理和心血管保护提供了新的思路和可能性。
参考文献略。
DOI:10.12089/jca.2025.05.018
来源：新青年麻醉论坛一点号
