84岁高龄患者多病共存遭遇甲流重症肺炎！∣病例分享②

摘要：流行性感冒(influenza, 简称流感)是一种由流感病毒引起的、具有高度传染性的急性呼吸道疾病, 每年都会在全球范围内引起季节性疫情,并能引发不可预测的大流行,具有较高的发病率,对人类健康构成了巨大的威胁。在我国，基于国家流感样疾病监测哨点医院的数据估计,

流行性感冒(influenza, 简称流感)是一种由流感病毒引起的、具有高度传染性的急性呼吸道疾病, 每年都会在全球范围内引起季节性疫情,并能引发不可预测的大流行,具有较高的发病率,对人类健康构成了巨大的威胁。在我国，基于国家流感样疾病监测哨点医院的数据估计,每年有340万病例因流感样疾病就诊,占呼吸系统疾病死亡的8.2%。

肺炎是流感最常见的并发症,分为流感病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎或混合性肺炎。一般在病程第2~4天后出现,或治疗后病情短暂好转,又重新出现发热、咳嗽、咳脓痰、呼吸困难等症状,肺部有湿性啰音及肺实变体征；继发院内感染时病死率明显增加。

流感可导致慢性基础疾病(如心衰、心肌梗死、脑卒中、糖尿病、慢性阻塞性肺病、哮喘、肝肾功能异常)急性加重。

病例介绍

老年女性，84岁

主诉：

发热伴胸闷、憋喘5天。

现病史：

患者入院前5天受凉后出现发热，最高39℃，伴畏寒、四肢关节疼痛、乏力，发热呈持续性，口服“布洛芬”后体温可下降至38℃左右，后再次回升，咳嗽，咳白痰，痰液可咳出，活动后胸闷、憋喘，休息后可减轻，不能耐受日常活动，无胸痛、咯血，无盗汗，无心悸、心前区压榨感，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，就诊于当地诊所，给予输液治疗（头孢类，具体用药用量不详），上述症状无缓解，今为行进一步治疗来我我院急诊，急诊完善胸部CT后，以“发热、社区获得性肺炎”收入我科。

发病以来，精神可，饮食、入眠正常，二便无异常，近期体重未见明显变化。

既往史：

高血压病史40余年，口服“利血平”等药物治疗（具体不详）。

脑梗死病史4个月余，口服“氯吡格雷、阿托伐他汀”控制病情，未留有后遗症。

左侧股骨头置换术后3个月。

心房颤动病史3个月。

双下肢肌间静脉血栓病史3个月，目前口服“利伐沙班”抗凝治疗。

个人史：

否认烟酒嗜好。

家族史：

否认家族遗传性病史。

体格检查

T:39 ℃ P: 80次/分 R:26次/分 BP:122/ 61mmHg

神志清楚，精神可，发育正常，营养良好，表情自然，自主体位，检查合作，对答切题。

浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀，胸廓对称，呼吸运动双侧：对称，肋间隙正常，胸骨无压痛，双侧触觉语颤对称,无胸膜摩擦感，双肺呼吸音低，可闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm，心前区无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心率95次/分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜区未闻及明显杂音，未及心包摩擦音。

辅助检查

2024-12-23（单县中心医院）胸部CT：支气管炎、肺气肿并双肺感染，双肺坠积性炎症，双肺部分间质性感染，建议治疗后复查。纵隔多发淋巴结，部分肿大。心包少量积液，冠状动脉钙化，肺动脉高压。双侧胸腔少量积液。双侧部分肋骨形态欠规整。

实验室检查

1. 血常规+CRP：WBC 3.16*109/L，RBC 4.17*10^9/l，Hgb 126g/l，PLT 138*109/l, CRP 83.71mg/l，SSA 260.2mg/l。

2. 血生化：酸碱度7.53，二氧化碳分压30mmHg, 氧分压60mmHg,血氧饱和度92%，碱剩余3.1mmol/l，碳酸氢根25.1mmol/l，Na+ 137mmol/l，K+ 3.5mmol/l（吸氧5L/min）。

3. 流感病毒核酸监测：甲型流感病毒检测阳性。

4. PCT：1.05ng/ml。

5. 肝肾功能、电解质、心肌酶：正常。

6. 凝血五项：D二聚体0.934mg/l，余正常。

7. 心电图：正常心电图。

入院诊断

1. 呼吸衰竭

2. 重症肺炎

3. 心房颤动

4. 脑梗死个人史

5. 高血压

6. 双下肢肌间静脉血栓形成

7. 左侧人工股骨头置换术后

治疗方案

患者入院后给予经鼻高流量氧疗，同时给予哌拉西林他唑巴坦 4.5g 静滴 bid抗感染，奥司他韦75mg 口服bid抗病毒，西维来司他钠连续使用5天（4.8mg/kg 持续静脉给药）。同时给予化痰、营养支持等综合治疗。

患者体温呈下降趋势，于2024-12-26体温维持至正常，于2024-12-27复查血气生化：酸碱度7.49，二氧化碳分压36mmHg, 氧分压82mmHg,血氧饱和度97%，碱剩余4.1mmol/l，碳酸氢根27.4mmol/l，乳酸1. Lmmol/l。2024-12-30复查血常规:CRP、SSA、PCT均较前下降。于2024-12-30复查胸部CT，肺部感染灶较前明显吸收。

治疗转归抗SSA抗体：一种自身免疫性抗体。

讨论：

该老年患者，甲流感染合并细菌性感染的重症肺炎，且疾病进展速度快，出现呼吸衰竭，氧合指数约150 mmHg。入院后经予以抗病毒药物、抗菌药物，使用西维来司他纳连续给药5天（持续静脉给药），配合高流量氧疗等综合治疗，患者病情得到改善，肺病病灶明显吸收。

目前接种疫苗是预防流感最有效手段和最具成本效益的方法。正在应用的流感疫苗主要有三种,即 “灭活”疫苗、冷适应型“减毒活疫苗”和“重组 HA” 疫苗。高危人群(孕妇、6 个月至5岁的儿童、老年人和患有基础疾病的人)在每年秋季接种一次流感疫苗。理想情况下,疫苗在10月底之前接种,并在整个流感季节向所有未接种人群提供疫苗。卫生保健工作者和护理人员也应每年秋季接种疫苗,减少流感病毒传播给脆弱人群的可能性。

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