肾移植术后遭遇甲流“突袭”：ARDS患者的惊险救治！

摘要：甲流病毒感染可能导致严重的肺部感染。感染和休克是引发ARDS的主要原因，而甲流感染正是一种重要的感染因素。严重的肺部感染会促使ARDS的发生，其病理基础包括肺间质病变和低氧血症。肾移植术后甲流ARDS的临床表现为急性起病：从发病到出现低氧血症的时间可能很短。早

肾移植术后患者感染甲流并发展成ARDS（急性呼吸窘迫综合征）是一种严重的临床情况。

肾移植患者由于长期服用免疫抑制剂，免疫力低下，是各种病原菌的易感人群，因此感染甲型H1N1流感病毒的风险较高。

甲流病毒感染可能导致严重的肺部感染。感染和休克是引发ARDS的主要原因，而甲流感染正是一种重要的感染因素。严重的肺部感染会促使ARDS的发生，其病理基础包括肺间质病变和低氧血症。肾移植术后甲流ARDS的临床表现为急性起病：从发病到出现低氧血症的时间可能很短。早期表现为发热、咳嗽、气急等症状；后期可能出现严重的低氧血症，X线检查可能显示斑片状阴影及肺水肿。

需要综合考虑患者的具体情况，可能包括机械通气、液体管理、抗感染治疗以及针对ARDS的特异性治疗。肾移植患者在使用抗病毒药物时需注意与免疫抑制剂的相互作用，务必在医生的指导下用药。

病例信息

主诉：

肾移植术后1年，发现肌酐升高2小时

现病史：

患者于20天前受凉后出现咳嗽、咳痰，伴间断发热，体温最高38.0℃，于当地医院完善胸部CT未见感染，诊断“上呼吸道感染”，自行口服感冒药治疗（具体不详），但经治疗后上述症状呈加重趋势，来我院门诊就诊，完善胸部CT提示双肺感染，甲型流感病毒阳性、曲霉菌核酸检测阳性、肺炎衣原体IgG抗体阳性，给予抗感染治疗（伏立康唑、米卡芬净、复方磺胺甲噁唑片），复查胸部CT提示肺部感染较前明显进展，患者近2日咳嗽、咳痰加重，咳灰色痰液，痰中带血丝，伴呼吸困难、氧合下降，现因“肺部感染、呼吸衰竭”转入重症医学科。

既往史：

2010年于因“肾功能不全”行左前臂动静脉造瘘术，2024年1月行同种异体肾移植术，术后行抗排斥、利尿、扩管等治疗。否认糖尿病，心脏病，乙肝、结核病史，否认输血史，否认其他手术外伤史，无食物药物过敏史。

辅助检查：

血气分析：酸碱度 7.459，PaO2 55.2mmHg，PaCO2 29.6mmHg，剩余碱-2.2mmol/L，实际碳酸氢根22.4mmol/L，乳酸：1.9 mmol/L; 氧饱和度88.1%，氧合指数55.2 mmHg。

血常规：白细胞11.00×109/L，红细胞2.89×1012/L，血红蛋白含量78.0g/L，血小板计数317×109/L，中心粒细胞百分比 95.9%，淋巴细胞绝对值 0.20x10^9/L。

炎症指标：降钙素原0.24 ng/ml，白介素-6（IL-6） 34.4pg /mL。

肝功能：丙氨酸转氨酶14 U/L，天门冬氨酸转氨酶49 U/L，总胆红素2.3 umol/L, 白蛋白28.9 g/L；碱性磷酸酶 181u/L，γ谷氨酰基转移酶192 U/L。

肾功能：血清肌酐401.0 umol/L，尿素26.20mmol/L，eGFR 10.3。

凝血功能：凝血酶原时间9.3s，国际标准化比值0.85，活化部分凝血活酶时间26.4s，纤维蛋白原473mg/dL，D-二聚体1331ng/mL。

心肌酶学：高敏肌钙蛋白I 39.4pg/mL，肌红蛋白＞1200μg/mL，肌酸激酶同工酶5.2ng/mL，BNP：241.3pg/ml。

新型冠状病毒核酸检测：阴性。

血浆病毒检测：BK病毒（泌尿系统常见的多瘤病毒）DNA

FK506（他克莫司,一种免疫抑制剂，能够抑制淋巴细胞，用来预防器官移植后产生的排异反应，也可用于系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎和膜性肾病等自身免疫性疾病的治疗，一般在用药后12小时空腹抽血检查）浓度监测：他克莫司 5.9ng/mL。

体格检查：

生命体征：HR 95bpm，RR 40bpm，NBP 145/78mmHg，SPO2 94%。

患者神志清楚，烦躁不安，有咳嗽、咳痰，轻度喘息，经鼻高流量氧疗（FiO2 100%，流速50L/min）

皮肤、巩膜无黄染，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音及痰鸣音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。

纤支镜检查：左右主支气管开口通畅，左肺上叶、左肺下叶、右肺上叶、右肺中叶少许痰液，右肺下叶课件个支气管管壁充血血红明显，各段均有白色黏痰，予以吸出。

肺泡灌洗液培养：未见明显细菌生长。

肺泡灌洗液曲霉核酸检测：阳性。

肺泡灌洗液真菌1-3-B-D葡聚糖定量G实验：37.5pg/mL（阴性）

血清GM试验（曲霉半乳甘露聚糖试验）：0.63（阳性）。

颅脑CT：少许脑白质病变，余无明显异常。

腹部CT：肾移植术后改变，原固有双肾萎缩病作甚解释，双肾囊肿；胆囊报名，增大；宫内节育器置入术后；腹盆腔散在渗出。

诊断:

1. 社区获得性肺炎（重型），急性呼吸窘迫综合征（ARDS），I型呼吸衰竭；

2. 甲型流感病毒感染；

3. 慢性肾脏病（CKD）5期，异体肾移植状态；

4. 低蛋白血症；

5. 贫血；

6. 纵膈内气肿。

诊疗经过：

入ICU后立刻行镇静镇痛肌松，经口气管插管呼吸机辅助呼吸，V-SIMV模式 FiO2 80%，PEEP 12cmH2O，支持压力12cmH2O。因呼吸机支持力度高，予以俯卧位通气。药物治疗上暂予以泊沙康唑及奥司他韦（2024-12-27至2025-1-1）抗感染，西维来司他钠连续使用14天（4.8mg/kg静脉持续给药）以纠正ARDS；后因肺部出现耐药鲍曼不动杆菌及耐NDM阴沟肠杆菌感染，后加用抗细菌感染药物。期间同时予以持续肾脏代替治疗管理容量及内环境，补充蛋白，输血改善凝血及贫血等治疗。

二代基因测序：

肺泡灌洗液：甲型流感病毒

全血：细环病毒

图1

肺部CT：入院时：右侧胸腔兼积液征象，双飞兼多发磨玻璃影、班偏硬、条索影（图1左）；入ICU时：双肺小叶间隔增厚，伴多发班偏硬，考虑肺水肿合并感染可能，较前进展，双侧胸腔少量胸腔积液，较前增多（图1中）；治疗1周后：双肺小叶间隔增厚伴多发斑片影，考虑感染，较前吸收（图1右）。

治疗方案：

患者镇痛镇静状态（咪达唑仑+瑞芬太尼），气管插管机械通气（V-SIMV）状态：FIO2 40%， PEEP 12cmH2O，PS 12cmH20，生命体征：HR 77bpm，BP 116/55mmHg，SP02 100%（俯卧位）。肾功能方面，患者为肾移植术后，目前CRRT治疗中，查肌酐CGYB肾功能:尿素(UREA)：7.30mmol/L；肌酐(CREA):127.0μmol/L↑，继续行CRRT治疗，动态监测肾功能及电解质各项指标变化；

呼吸支持方案：经口气管插管呼吸机辅助呼吸，治疗上暂予以奥司他韦抗感染，西维来司他钠连续使用14天（4.8mg/kg,连续静脉给药）以纠正ARDS，补充蛋白，输血改善凝血及贫血以及继续VV-ECMO、俯卧位等治疗。

患者转归：

目前患者已停止俯卧位通气、肌松药物，镇静药物替换为短效制剂，减少镇痛药物使用，呼吸机P-SIMV模式，支持参数：FiO2 30%， PEEP 8cmH2O，支持压力12cmH2O。

2025-1-11血气分析：酸碱度 7.394，PaO2 92.2 mmHg，PaCO2 47.6 mmHg，剩余碱 1.9 mmol/L，实际碳酸氢根23.9mmol/L，乳酸：0.6mmol/L; 氧饱和度96.5%，氧合指数307mmHg。

讨论

甲流是一种急性呼吸道传染病，其症状包括发热、咳嗽、喉痛、身体疼痛等。某些情况下，甲流病毒可能引发严重的呼吸系统疾病，进而导致ARDS。甲流（甲型H1N1流感）引发的ARDS（急性呼吸窘迫综合征）是一种严重的并发症。ARDS是一种由多种原因引起的临床综合征，其主要特征是顽固性低氧血症和呼吸窘迫。患者可能出现急性起病、呼吸频率加快、口唇和甲床发绀、以及用常规氧疗难以纠正的低氧血症等症状。一旦发展成ARDS，患者的肺部功能将受到严重损害，可能导致呼吸衰竭和死亡。肾移植术后患者感染甲流并发展成ARDS是一种需要高度重视的临床并发症。

通过预防甲流感染、及时诊断和治疗ARDS，可以降低其发病率和死亡率。治疗甲流ARDS需要综合考虑患者的具体情况，包括机械通气、液体管理、抗感染治疗等，西维来司他钠是高度专一的中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂，是全球唯一获批适应症为ALI/ARDS的药物。临床研究已证实在对重症肺炎患者的肺功能具有一定的改善作用：提高氧合指数，缩短机械通气时间，并帮助顺利脱机拔管，改善死亡率。具体用法为以生理盐水进行稀释，以4.8mg/kg剂量持续静脉泵注给药，最长持续给药14天。

预防甲流是减少ARDS发生的关键。这包括接种甲流疫苗、保持良好的个人卫生习惯、避免去人群聚集场所等。

综上所述，甲流引发的ARDS是一种严重的并发症，需要高度重视和及时治疗。通过预防甲流和早期识别ARDS的症状，可以降低其发病率和死亡率。

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