摘要：国家战术军官协会 （NTOA） 认可并支持将训练有素、装备精良的战术紧急医疗支持（TEMS）要素纳入所有战术团队。TEMS 是在高风险、延长持续时间和任务驱动的执法特别行动期间提供预防性、紧急和紧急医疗护理。正如执法特种作战小组通过采用军用武器和战术来应对不断

大家好，我是沐阳，见字如面~

今天我们分享一下战术战伤救治（TCCC）

国家战术军官协会 （NTOA） 认可并支持将训练有素、装备精良的战术紧急医疗支持（TEMS）要素纳入所有战术团队。TEMS 是在高风险、延长持续时间和任务驱动的执法特别行动期间提供预防性、紧急和紧急医疗护理。正如执法特种作战小组通过采用军用武器和战术来应对不断变化的暴力和犯罪活动模式一样，当传统的EMS做法无法满足这些非常规执法任务的需求时，TEMS提供者正在转向军事式医疗实践。

马里兰州等州和达拉斯等主要城市正在响应执法特种作战社区的需求，在其EMS实践指南中采用扩展做法，以满足支持执法和特种行动的紧急医疗服务提供者的独特需求。

战术战斗伤亡护理（TCCC）指南目前构成了内部战斗创伤训练的基础。美国特种作战司令部。这些指南于10多年前首次实施，最近进行了更新，当民用院前医疗模式，包括高级创伤生命支持（ATLS）、基本创伤生命支持 （BTLS）和高级心脏生命支持（ACLS）显然在战斗任务中提供护理的模式并不令人满意时，这些指南的制定。

1993 年，海军特种作战司令部开始研究因穿透性创伤而导致的战斗相关死亡。这项研究后来由美国特别行动司令部 （USSOCOM） 承担，他们的结果发表在增刊中1996 年到军事医学 （Butler， F.K. Jr.， 1996）。这项研究的结果成为战斗创伤课程的基础，该课程旨在将良好的医疗护理与良好的小部队战术相结合。1996 年，海军医学和外科局在海底医务官课程中首次教授了这门高级课程，后来被海军海豹突击队采用。本课程已在战斗作中进行了测试，并定期更新，现在代表了提供最佳实践。在战斗任务中小心。这门课程现在向整个国防部的士兵教授。

在常规地面作战行动中，大多数死亡（85%）是由灾难性伤害造成的。遗憾的是，再多的现代医疗护理也无法拯救这些士兵。TCCC将医疗资源用于照顾剩余15%的受伤士兵，如果得到积极治疗，他们将在伤口中幸存下来。其中大多数（60%的可预防死亡或所有地面战斗死亡的9%）是由于出血性肢体出血引起的，适合止血带或直接按压。其他可预防伤害的原因包括穿透性胸部创伤引起的张力性气胸（占可预防的33%或所有死亡的5%），以及导致气道阻塞的颌面外伤（占可预防死亡的6%或所有死亡的 1%）。医疗保健、个人和车辆装甲的进步、不断变化的战术以及即兴武器的广泛使用伊拉克和阿富汗反对派武装的爆炸装置使这些数字略有变化。

尽管战争的特点不断变化，但绝大多数可能幸存下来的死亡是由于受伤造成的。在战斗中持续 保持可压缩的肢体出血，很容易用止血带、直接加压和止血剂来控制。TCCC中概述的经验教训仍然有效;在主动战斗行动期间提供医疗服务的成功必须结合良好的小部队战术，以尽量减少造成额外伤亡的风险，而最初的救生护理需要少量简单的干预，并且需要最少的设备。

随着执法计划将TEMS纳入其特殊行动任务，执法指挥官越来越多地要求EMS医疗主任扩展或修改现有的院前护理指南，以便EMS提供者能够支持执法任务。虽然我们认识到民用执法行动与主动战斗行动有很大不同，但我们认为TCCC应该作为TEMS协议、实践和训练。医疗主任应将TCCC指南的相关方面纳入其TEMS计划。为了帮助医疗主任制定TEMS方案，我们发布了最近更新版本的TCCC指南，其中只有最少的编辑评论。

TCCC将主动战斗行动期间的照顾分为三个阶段：

Care Under Fire（火力下的护理）：当作员仍处于敌对反对势力量的有效火力下时，为伤员提供的初始医疗护理。

战术战地护理：在有效的敌对火力结束后，医疗提供者提供的初始护理，通常是在严酷的条件下。

战术疏散护理：在运送到创伤医院期间提供的护理，与传统的民用EMS作最相似。

本文包括TCCC Fire 和 Tacti 护理指南cal Field Care。TCCC 指南（包括战术疏散护理指南）的完整版本已提供在NTOA的参考图书馆或在线 http://www.usaisr.amedd.army.mil/tccc.html。

01Care Under Fire 的基本计划：

一. 还击并寻找掩护。

二. 如果合适，直接或预期伤亡人员将作为战斗员继续参与。

三. 如果可能，直接伤者移动到掩体并进行自我救援。

四. 尽量防止伤者遭受额外的伤口。

五. 气道管理通常最好推迟到战术战地护理阶段。

六. 在战术可行的情况下，停止危及生命的外部出血：

①如果可以，直接伤者通过自助控制出血。

②使用CoTCCC推荐的止血带治疗出血，该止血带在解剖学上适合止血带的使用。

③将止血带贴在出血部位近端，在制服上，收紧并移动伤员以覆盖。

作者注：与围绕穿透伤的许多刻板印象相反，在主动手术中发生的大多数非致命伤害不会使作者丧失能力或阻止他继续进行手术。如果在炮火中受伤，伤员应尝试留在战斗中，寻找掩护，提供自己的初步护理并控制严重出血，然后重新交战并协助他们的部队消除持续的活跃威胁。在此阶段，团队成员和医务人员可以帮助伤员寻找掩护，并可能使用自救或伙伴援助来控制严重出血，使用策略将团队其他成员遭受额外伤亡的可能性降至最低。

在培训期间，教官应避免让作员在导致失能伤害的场景中奔跑，从而造成培训伤痕。有效的培训应加强作员能够快速提供护理、自我保健或协助队友并继续执行任务。当情况包括导致无法继续进行主动行动的伤害时，考虑使用非作员角色扮演者作为伤亡者。

众所周知，与积极手术相关的身心压力会损害决策能力，会降低精细和复杂的运动技能，从而损害执行医疗程序的能力。TEMS提供者应通过参加基于现实的培训来为这些影响做好准备，这些培训限制了提供护理的决定数量，简化了干预类型并纳入了非典型场景。

战术现场护理基本计划

一. 精神状况改变的伤员应立即解除武装

二. 气道管理

1.无气道阻塞的昏迷伤者：

①下巴抬起或下巴推力动作

②鼻咽气道

③将伤员置于恢复状态位置

2.气道梗阻或即将发生气道梗阻的伤员：

①下巴抬起或下巴推力机动

②鼻咽气道

③让伤者采取任何最能保护气道的姿势，包括坐起来

④将 unconscious casuality 置于恢复位置

3.如果之前的措施不成功：

①外科环甲膜造口术（如果有意识，使用利多卡因）

作者注：由于休克、创伤性脑损伤或低氧血症而受伤并表现出精神状态变化的武装执法人员会失去解释周围事件的能力，并且无法做出对威胁和武器使用的正确判断。因此，应及时解除认知障碍伤员的武装，并确保武器安全。

与传统的EMS手术相比，颈椎不稳定损伤在穿透伤中并不常见，并且比护理失血性出血或气道阻塞的优先级较低。在遭受爆炸伤或钝力机制（如跌倒或机动车碰撞）的伤亡中，颈椎损伤仍然是一个重要的优先事项。

气管插管是一个通常推迟到护理的战术疏散阶段或移交给EMS的过程。在一项对1480名在城市创伤系统中插管的患者进行的为期六年的研究中，486名患者在没有药物的情况下插管。其中，只有1例（0.2%）存活下来。研究者得出的结论是，在没有镇静或麻痹的情况下，气管插管容易通过需要病人极度失去知觉，这种情况预示着不良结果，并表明这种手术在严酷的条件下使用有限。在民用手术中，环甲膜造口术或气管插管的微创替代方法包括 King 气道、组合管气道和喉罩气道 （LMA）。

三. 呼吸

1.一个对于患有进行性呼吸窘迫和已知或疑似躯干外伤的伤者，考虑张力性气胸，并在受伤一侧的胸部减压，在第二肋间隙插入 14 号、3.25 英寸的针头/导管装置在锁骨中线。确保进入胸部的针头不在线内侧，也不指向心脏。

2.治疗所有开放性和/或吸吮性胸部伤口，立即使用封闭材料覆盖缺损并将其固定到位。监测伤者是否可能发生后续的张力性气胸。

作者注：据信，胸部穿透伤引起的张力性气胸导致约三分之一的可预防战斗相关死亡。在遭受胸部穿透伤的患者中。然后继续出现渐进性呼吸窘迫的迹象，进行针头减压几乎没有造成进一步伤害的危险，并且可以挽救生命。在晚期，张力性气胸在临床上看起来与低血容量性休克相似。胸部针头减压是一项可以教给急救人员的技能。最近测量胸壁厚度的研究表明，用于胸部减压的导管应至少为3.25英寸（8 厘米）。在一项对1级创伤中心收治的110名患者的研究中，计算机断层扫描（CT）测量到锁骨中线第二肋间隙的胸壁厚度为4.5厘米（+/-1.5 厘米），左侧 4.1 厘米（+/- 1.4 厘米）。本研究中 50% 的患者胸壁厚度超过4.4 厘米（1.75 英寸）。这些作者得出结论，在一般平民人群中，标准的5cm（2 inch）血管导管可能无法成功到达50%的患者的胸膜腔。在一项针对可能更能代表执法特种作战社区的患者的类似研究中，对100名男性军事人员进行了CT扫描，以测量锁骨中线第二肋间隙的胸壁厚度。平均垂直厚度为4.86cm （SD 1.10 cm）。正如预期的那样，这些的胸壁厚度。男性比一般平民人口多。这些作者得出结论，8cm血管导管可以到达 99% 的受试者的胸膜腔。

四. 出血

1.评估未被发现的出血并控制所有出血来源。如果尚未完成，请使用 CoTCCC推荐的止血带来控制危及生命的外部出血，该出血在解剖学上适合使用止血带或任何创伤性截肢。涂抹在衣服上尽可能高地在四肢。

2.对于不适合使用止血带或作为移除止血带辅助手段的可压缩出血（如果预计排空时间超过2小时），请使用Combat Gause作为首选止血剂。战斗纱布应在直接按压至少三分钟的情况下涂抹。

3. 在为因失血性休克而接受复苏的伤员释放任何止血带之前，确保对复苏工作做出积极反应 [即，如果没有创伤性脑损伤 （TBI），则前静脉脉搏特征正常且心境正常]。

4.重新评估先前的止血带应用。暴露伤口，如果需要止血带，请确定。如果是这样，请将止血带从制服上移开，直接涂抹在伤口上方2-3英寸的皮肤上。如果不需要止血带，请使用其他技术来控制出血。

5.当时间和战术位置允许时，应进行远端脉搏检查。如果远端脉搏仍然存在，请考虑进一步收紧止血带或使用第二条止血带，并排且靠近第一条止血带，以消除远端脉搏。

暴露并清楚地标记所有止血带部位，并注明止血带的使用时间。使用不可磨灭的记号笔。

作者注：虽然EMS医疗主任对止血带的适当使用和安全性表示担忧，但它们提高与战斗相关的重大肢体创伤伤员存活率的能力是公认的，并且担心它们的广泛使用可能会导致额外的伤害和增加肢体发病率，这一点没有得到证实。

更新后的TCCC指南包括两种新的止血剂，Combat Gauze和WoundStat。这些药物被证明优于以前推荐的止血剂HemCon和QuikClot用于控制动物模型中的严重出血。2008年12月，USAISR的 Bijan Kheirabadi博士介绍了他关于安全方面的额外研究WoundStat 和 Combat 纱布在佛罗里达州坦帕市的特种作战医学协会会议上。他的研究得出结论，“对受伤血管进行 WoundStat 治疗后，在手术修复和血液回流后两小时，颈动脉（8个中的7个）和颈静脉（8个中的 6个）出现闭塞血栓。有证据表明，两只动物的肺部也有WoundStat 残留物和栓子。根据这些发现，在2月份举行的战术战斗伤亡护理委员会会议上对 WoundStat 的安全性进行了审查。2009. Kheirabadi 博士再次介绍了他的新研究结果，并指出在他最近的研究中，来自 WoundStat 处理的血管的组织学证明了内皮毒性的证据。审查后，委员会从 TCCC 指南中删除了 WoundStat，留下 Combat Gauze 作为首选止血剂。

五. 静脉 （IV） 通路

1.如果有指示，开始18号静脉注射或生理盐水锁。

2.如果需要复苏但无法获得 IV通路，请使用骨内（IO）途径。

六. 液体复苏

评估失血性休克;精神状态改变（无颅脑外伤）和外周脉搏微弱或消失是休克的最佳场指标。

1.如果不是休克：

①无需静脉输液

② 如果满足以下条件，则允许使用 PO 流体意识清醒且可吞咽

2.如果处于休克状态：

①Hextend，500 mL 静脉推注

②如果仍处于休克状态，请在 30 分钟后重复一次

③不超过 1000 mL 的 Hextend

4.必须权衡持续的复苏努力与后勤和战术考虑以及造成更多伤亡的风险。

5.如果创伤性脑损伤 （TBI） 伤员失去知觉且没有外周脉搏，应进行复苏以恢复桡动脉脉搏。

七. 预防体温过低

1.最大限度地减少伤员暴露在恶劣天气中。如果可行，请随身携带防护装备。

2.如果可能，用干衣服代替湿衣服。

3.将 Ready-Heat Blanket 涂抹在躯干上。

4.裹上暴风雪救援毯。

5.将 Thermo-Lite 低温预防系统帽戴在伤员的头部，头盔下方。

根据需要和可用应用其他干预措施。

如果没有上述装备，请使用干燥的毯子、雨披衬垫、睡袋、尸袋或任何能保持热量并保持伤者干燥的东西。

八. 穿透性眼外伤

如果发现或怀疑有穿透性眼外伤：

1.进行视力的快速视野测试。

2.用硬质眼罩（不是压力贴片）覆盖眼睛。

3.确保尽可能服用战斗药丸中的 400 毫克莫西沙星片剂，如果不能口服莫西沙星，则按照以下概述给予 IV/IM 抗生素。

九. 监测

脉搏血氧测定应作为临床监测的辅助手段。读数可能在休克或明显体温过低的设定中具有误导性。

十. 检查并包扎已知的伤口

十一. 检查是否有其他伤口

十二. 必要时提供镇痛

1.能够战斗：

①美洛昔康 （Mobic），15mg PO 每天一次;美洛昔康是一种非甾体抗炎药

②对乙酰氨基酚（泰诺），650 毫克双层胶囊，每 8 小时 2 粒 PO

这些药物应由战斗员携带，并在伤口持续后尽快自行给药。

2.无法战斗：

①不需要 IV/IO 访问权限

②口服经粘膜柠檬酸芬太尼 （Actiq），800 mcg，经口给药

③建议将棒状锭剂贴在伤者的手指上，作为额外的安全措施

④15 分钟后重新评估

⑤根据需要在另一侧脸颊添加第二片锭剂以控制剧烈疼痛

⑥监测呼吸抑制

⑦已获得 IV 或 IO 访问权限：

⑧硫酸吗啡，5mg IV / IO

⑨10 分钟后重新评估

⑩必要时每 10 分钟重复给药一次，以控制剧烈疼痛

⑪监测呼吸抑制

⑫异丙嗪 （phenergan），每 6 小时静脉注射 25 毫克 IV/IM/IO，根据需要用于恶心或协同镇痛作用 每当服用阿片类药物时，都有纳洛酮 （Narcan） 随时可用。

作者注：可以用 ondan- setron（Zofran）代替异丙嗪。昂丹司琼的剂量为4mg IV/IM/PO，根据需要每4小时重复一次。

十三. 夹板骨折并重新检查脉搏

十四. 建议对所有开放性战斗伤口使用抗生素

1.如果能够参加 PO：

①莫西沙星 （Avelox），每 24 小时 400 毫克口服

2.如果无法服用 PO（休克、失去知觉）：

①头孢替坦，2 克静脉注射（缓慢推动 3-5 分钟）或肌注，每 12 小时一次或

②厄他培南 （Invanz），1g IV/IM，每天一次

十五. 如果可能，与伤者沟通

1.鼓励；安抚

2.解释护理

十六. 心肺复苏术（CPR）

在战场上对没有脉搏、没有通气和没有其他生命迹象的爆炸或穿透伤受害者进行复苏不会成功，也不应尝试。

十七. 文档

在 TCCC 伤员卡上记录临床评估、治疗和伤员状态的变化 。尾注

1.NTOA关于TEMS的立场声明，战术优势，2007年夏季。

2.Bellamy R.F.：向2010年联合卫生服务支助愿景工作组介绍情况。1996年9月。

3.贝拉米R.F.：军事医学。第149卷第2期，1984年2月。

4.Kelly J.F.、Ritenour A.E.、McLaughlin D.F.等人，“伊拉克自由行动和持久自由行动造成的伤害严重程度和死亡原因：2003-2004年与2006年”，《创伤杂志》，2008年；64:21-S27。

5.Siddle B.K.“磨砺战士的优势”。《训练的心理学与科学》，第9版。伊利诺伊州贝尔维尔：PPCT管理系统，2006年。

6.Lockey D.，Davies G.，Coats T.“未使用麻醉或肌肉松弛剂进行院前气管插管的创伤患者的生存率：观察性研究。”BMJ 323；141.

7.史蒂文斯R.L.、罗切斯特A.A.、布斯科J.等人。“张力性气胸的针胸造口术：胸部计算机断层扫描预测失败。”院前急救，13:1，14-17。

8.Harcke H.T.、Pearse L.A.、Levy A.D.、Getz H.M.和Robinson S.R.，“军事人员胸壁厚度：张力性气胸针刺伤的影响”，《军事医学》，第172卷。2007年12月。

9.Kragh J.F.Jr，Baer D.G.，Walters T.J.“战斗创伤后延长（16小时）使用止血带：病例报告和当前文献综述”。《骨科创伤杂志》。2007; 21:274 –278.

10Kragh J.F.Jr.、Walter T.J.、Baer D.G.等人。“紧急止血带在严重肢体创伤止血中的实际应用。”创伤杂志。2008; 64:38-S50。

战术战斗伤亡护理委员会（CoTCCC）“TCCC中的止血剂”。JTTS Newlet-ter。第1卷，第4期。2009年冬天。http://www.usaisr.amedd.army.mil/jtts_nl.html#，2009年6月17日访问。

作者简介：

Kevin B. Gerold, DO, JD, MA (Ed),曾担任项目医学主任自 1998 年以来担任马里兰州警察战术医疗队的战术医生。他目前是 马里兰州巴尔的摩市约翰霍普金斯湾景医疗中心外科和烧伤重症监护室的重症监护医学主任。作为一名医生和律师，他专门研究麻醉学和重症监护医学，自从他首次开始作为EMT-A 提供医疗服务以来，一直积极参与创伤复苏和护理、危重病人的紧急医疗运输以及EMS政策和系统的开发1972年。

Captain Mark E. Gibbons在马里兰州警察局服役19年，目前担任教育和培训部门的指挥官。Gib- bons 上尉曾在航空司令部、野战作战局和特别行动部担任作战和指挥职务。自 1986 年以来，他一直参与战术急诊医学支持 （TEMS），并担任 NTOA TEMS 讲师。

Sean McKay, EMT-P，在2006年之前一直担任消防员/护理人员和 SWAT 救援医疗队队长。在此期间，他创建了用于高威胁作员/军官提取的即时反应小组（IRT）方法，并指导国防部和文职特种行动进行战术战斗伤员护理和高威胁提取。他于2009年加入不对称战斗研究所（ACI），成为一名助理。McKay 先生自 2006 年以来一直在NTOA任教。

TCCC 指南的完整版本（包括战术疏散护理指南）可在 NTOA 的资源库和网站www.ntoa.org上获得，或在 http://www.usaisr.amedd.army.mil/tccc.html 上在线获得。

人人学急救，急救为人人。

聚是一团火，散是满天星。

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来源：沐阳同学