摘要：对没有皮肤症状的炎症性甲病（包括甲银屑病和甲扁平苔藓）患者而言，其诊断往往被延迟。因此，识别炎症性甲病的临床症状和体征，并及时启动适当的治疗至关重要。一篇在JAAD发表的综述回顾了最近关于炎症性甲病诊断技术的研究，并讨论了严重程度分级、评分系统，同时回顾了甲银
一、甲银屑病
（一）
诊断技术
1.皮肤镜检查：在一项针对67名NP患者的前瞻性研究中，发现指甲凹陷（70.7%）、指甲分离（57.8%）和木栓状出血（22.2%）是常见的临床表现。其他指甲基部特征包括指甲板增厚、横沟、白甲病和红色半月。在55名NP患者中，有33.6%的指甲出现模糊半月，而在35名重度NP患者中，这一比例为68.6%。指甲床（纵向红斑、扩张的毛细血管、木栓状出血、远端指甲分离）和指甲基部（指甲凹陷、斑驳/模糊的半月）特征的结合是NP最具特征性的皮肤镜表现。
2.指甲床毛细血管镜检查（NFC）：NFC显示NP患者的毛细血管密度降低和毛细血管扭曲结果。22项NFC研究的系统性回顾发现，NP患者相比对照组表现出毛细血管无血区增多和毛细血管长度缩短（p。NFC可能更适合作为诊断工具而非预后工具。
3.高频超声：该技术在评估NP的严重程度、进展和治疗效果方面显示出前景。发现指甲床厚度超过2毫米在NP患者中具有较高的敏感性（80%）和特异性（71%），且在NP患者中比在对照组和其他关节炎患者中更为常见。
4.磁共振成像：虽然可以识别指甲床或远端指关节的炎症，但其视野有限，并且需要高级的放射学培训。
5.光学相干断层成像：可用于NP的诊断和监测，能够生成微循环组织内动态血流的三维图像，显示多种NP特征，包括白甲病、指甲凹陷、指甲分离等。
6.反射共焦显微镜：允许成像指甲的水平层，并观察到指甲板剥离和角蛋白密度增加的现象。
（二）
评分与评估
通过验证的NP评分系统包括NAPSI、mNAPSI、tNAPSI、NAPPA、NPQ10和PGA-F。专家共识指南指出，mNAPSI在临床实践中的使用共识较弱，而NAPSI和NAPPA在银屑病和银屑病关节炎的临床试验中被认可。尽管这些评分系统存在一定的价值，但它们可能不够实用或耗时，并且很少有系统评估生活质量，随着COVID-19大流行期间远程医疗的普及，开发类似于远程皮肤病学评分的，NP模型的必要性愈加明显。
（三）
治疗方案
1.在少数指甲受累（≤3个指甲，NAPSI
2.对受累＞3个指甲或有广泛皮肤/关节受累的患者，可以考虑使用系统性治疗，包括经典药物（如阿昔特林、环孢素、甲氨蝶呤）和新型靶向药物。
治疗选择需根据皮肤/关节受累情况、安全性、合并症、患者生活方式/偏好、依从性及成本等因素决定。阿昔特林可能导致指甲板变薄，而局部注射甲氨蝶呤对NP也有疗效。一般措施还包括保持指甲短、避免刺激和创伤，以防止科伯尔现象。
（四）
新批准的疗法
近年来，NP治疗的格局发生了转变，针对五种新型靶向治疗的疗效和安全性研究也发表了结果数据（表1）。
表1 最近批准的NP靶向疗法对指甲效果的研究
RCT：随机对照试验，prospective open：前瞻性开放，retrospective comparative study：回顾性比较研究，prospective comparative study：前瞻性比较研究
BDL：布罗达单抗，UST：优特单抗，TIL：提拉单抗，RZB：瑞萨单抗，GUS：戈塞单抗，DEU：德克拉维单抗，PBO：安慰剂，BL：基线
NAPSI = 指甲银屑病严重性指数，PGA-F：医生对指甲的全面评估，mNAPSI = 改良版NP严重性指数
1.Brodalumab：IL-17抑制剂，2017年获批用于中重度银屑病（PsO）。在三项研究中显示出对NP有效，与乌司奴单抗相比，Brodalumab在第12周、24周的tNAPSI评分上有更大程度减少（均P＜0.05），第52周时两者无显著差异，安全性相似[不良事件（AE）：57.3% vs. 56.3%；严重不良事件（SAE）：1.2% vs. 1.0% 。
2.Tildrakizumab：IL-23抑制剂，2018年获批治疗中重度PsO。尽管尚无针对该药物的RCT研究结果，但其在一项前瞻性研究中显示出72.7%的PGA-F评分改善（基线PGA-4: 44.3），AE发生率为15.4%。目前有一项IIIb期RCT正在进行。
3.Risankizumab：另一种IL-23抑制剂，2019年获批治疗中重度PsO。KEEPsAKE-1 III期RCT研究显示其在改善mNAPSI评分上优于安慰剂（54.1% vs. 33.7%，p
4.Bimekizumab：双重IL-17A/F抑制剂，已在欧盟获批治疗中重度PsO和活动性PsA，研究显示54.0%-71.2%的患者在一年内实现完全指甲清除。
5.Deucravacitinib：酪氨酸激酶2抑制剂，2022年获批治疗中重度PsO。两项III期RCT研究显示其在指甲受累患者PGA-F≥3）中相较安慰剂有显著的疗效。
这些新治疗方案为NP的治疗提供了更多选择，但仍需进行RCT研究以比较其与传统疗法的疗效和安全性。
（五）
新兴疗法
在银屑病的治疗新兴疗法中，包括IL-17抑制剂（netakimab、sonelokimab、vunekizumab）、JAK抑制剂（peficitinib、itacitinib）、鞘氨醇-1-磷酸酯受体激动剂（ponesimod）、A3腺苷受体激动剂（piclidenoson）、Rho相关的卷曲的螺旋蛋白激酶抑制剂（belumosudil）和蛋白激酶C抑制剂（sotrastaurin）。目前，仅对netakimab进行了NP疗效的评估，其中PLANETA III期RCT研究（n=213名PsO患者）显示，在24周和52周时，NAPSI较基线平均变化分别为-11和-19（p
总体来看，大多数评估NP结果的RCT研究都包括了有指甲受累的患者群体，这些患者通常属于更大范围的PsO/PsA人群。需要专门针对NP的临床试验，以更好地确定治疗选择的疗效和安全性。对于儿童患者，美国FDA批准的银屑病生物治疗包括依那西普（>4岁）、依奇珠单抗（>6岁）、司库奇尤单抗（>6岁）和乌司奴单抗（>6岁）。特别是在儿童、孕妇、老年人和种族/民族少数群体中，还需要更大规模和更具包容性的NP临床试验和真实世界研究。
二、甲扁平苔藓
（一）
诊断技术
皮肤镜检查有助于揭示肉眼不可见的特征。指甲基质的表现包括指甲纵裂、红色纵向甲和指甲月牙的变化，而指甲床的特征包括色素异常、红斑、甲剥离和刺状出血。一项研究发现，指甲床碎裂、指甲粗糙症和凹陷是NLP的常见特征。此外，指甲月牙的变化在皮肤镜检查中更常见，表现为红斑、扭曲和火焰状。
（二）
评分与评估
目前尚无基于证据的NLP严重程度分级系统。轻度疾病的特征包括指甲变薄、纵向凹槽、末端裂纹长度小于3毫米、甲剥离小于2%，且无指甲床角化过度，而重度疾病则表现为完全裂纹、深凹槽、裂纹长度大于5毫米、甲剥离超过50%以及弥漫性指甲月牙红斑。
（三）
治疗方案
由于NLP较为罕见且缺乏临床试验，Iorizzo等人在2020年发布了专家共识治疗指南。对于累及≤3个指甲的患者，局部（指甲内注射）曲安奈德（TAC）被视为一线治疗，随后是口服视黄醇类药物（如acitretin和alitretinoin）；而对于累及>3个指甲的患者，则推荐肌肉注射的TAC为一线药物，随后是免疫抑制剂（如硫唑嘌呤，环孢素和霉酚酸酯）（表2）。其他报道的治疗方法包括氯倍他索、他克莫司、达泊松、灰黄霉素、依那西普、羟氯喹、甲氨蝶呤和紫外线疗法，但由于缺乏数据，上述方法在已发布的指南中并未得到支持。治疗选择依赖于受累指甲的数量、甲基质/甲床的受累情况、严重程度、年龄、合并症和治疗史。
表2 NP和NLP药物最新清单
*以前由Rigopoulos等人于2019年发布的指南推荐；
** 以前由Iorizzo等人于2020年发布的指南推荐；
^ 新研究的治疗方法，具有关指甲治疗结果的数据。
（四）
新兴疗法
1.JAK抑制剂：由于其在IFN-γ/CXCL10轴中的作用被提议用于NLP治疗，目前仅有病例报告，尚无专门的临床试验。一些病例显示，口服托法替尼和巴瑞替尼在治疗NLP方面有显著改善效果。
2.富血小板血浆（PRP）注射：基于PRP释放的生长因子可能对抗炎症过程，已有案例显示，经过PRP治疗的NLP患者在三个月后临床症状显著改善。此外，一项研究比较了PRP联合TAC与单独TAC的效果，结果显示前者在指甲和趾甲的改善上效果更佳。
结论
NP和NLP的诊断常常延迟，严重影响患者的日常生活。NP与PsA的风险增加相关，而进展性NLP可能导致永久性和严重的指甲损失，因此早期识别至关重要。炎症性指甲疾病的治疗分为累及少量（≤3个）或大量（>3个）指甲的情况。目前对于NP的靶向治疗已有相关研究发布了积极结果，而JAK抑制剂则是NLP的新兴疗法。
参考文献：Hwang JK, Grover C, Iorizzo M, Lebwohl MG, Piraccini BM, Rigopoulos DG, Lipner SR. Nail psoriasis and nail lichen planus: Updates on diagnosis and management. J Am Acad Dermatol. 2024 Mar;90(3):585-596. doi: 10.1016/j.jaad.2023.11.024. Epub 2023 Nov 24. PMID: 38007038.
来源：医脉通风湿汇
