摘要：患者女性，62岁。主因鼻塞、咳嗽、流涕伴右侧胁腹痛一周于急诊就诊。患者否认存在泌尿系统症状。其它病史包括2型糖尿病、既往卒中但无虚弱后遗症、高血压。患者无流感、肺炎球菌或 COVID-19 疫苗接种史。因患者当时已超出抗流感治疗时间窗，仅给予支持性治疗后出院。
医脉通编译整理，未经授权请勿转载。
1 病例资料
患者女性，62岁。主因鼻塞、咳嗽、流涕伴右侧胁腹痛一周于急诊就诊。患者否认存在泌尿系统症状。其它病史包括2型糖尿病、既往卒中但无虚弱后遗症、高血压。患者无流感、肺炎球菌或 COVID-19 疫苗接种史。因患者当时已超出抗流感治疗时间窗，仅给予支持性治疗后出院。一天后，患者因严重右侧胸膜炎性胸痛及右侧胁腹痛再次返回急诊室。入院初步检查，患者神志清醒，血流动力学稳定，室内空气中饱和度良好，无发热，无肋脊角（CVA）压痛。
患者在急诊室留观大约 9小时后，开始出现发热，心动过速，昏睡，神志不清和反应迟缓。格拉斯哥昏迷评分（GCS）在10-13之间波动，神经学检查显示没有局灶性神经缺损，也没有局部虚弱。肺部检查无异常，入气口对称，无杂音。格拉斯哥昏迷评分（GCS）在10-13之间波动，神经学检查未见局灶性神经功能缺损，无局部无力。肺部听诊未见异常，无杂音。其余检查均未见异常。
实验室检查显示白细胞明显升高，中性粒细胞占优势，并伴有乳酸酸中毒，其他未见异常。脑脊液（CSF）分析显示中性粒细胞增多，蛋白升高，葡萄糖正常，肺炎链球菌 PCR 检查呈阳性。
胸部 CT血管造影（CTA）检查肺栓塞阴性。头部CT检查显示双侧侧脑室颞角轻度扩张，提示脑积水，伴左侧上颌窦及双侧蝶窦混浊（图1，2）。
（图1 头部CT扫描显示双侧侧脑室颞角扩张）
(图2 头部CT扫描显示双侧蝶窦内气液平)
两日后进行头部增强磁共振成像（MRI）显示脑积水消退，无急性颅内出血、肿块效应或异常强化病灶，但显示轻度粘膜增厚，包括双侧蝶窦、筛窦、额窦和上颌窦。腹部超声检查显示双侧单纯性肾囊肿及右下肝叶囊肿。
患者表现为呼吸道症状、右侧胸膜炎性胸痛、精神状态改变以及白细胞增多、脑脊液分析异常的实验室结果，考虑的鉴别诊断包括流感病毒感染后肺综合征、肺栓塞、早期肾盂肾炎、脑膜炎或脑膜脑炎。患者胸部 CTA 阴性结果和无明显呼吸窘迫排除流感病毒感染后肺综合征这一诊断。同样由于 CTA 的阴性表现和精神状态改变，认为不太可能为肺栓塞。患者右侧胁腹疼痛提示疑似早期肾盂肾炎，但无泌尿系统症状及腹部超声阴性影像学表现不支持此诊断。鉴于患者精神状态改变，白细胞增多，脑脊液分析异常，细菌性脑膜炎和脑膜脑炎是主要考虑诊断。影像学检查显示鼻窦炎的迹象，增加了鼻窦炎相关并发症如脑膜炎的可能性。脑脊液中肺炎链球菌 PCR 检查呈阳性证实肺炎球菌性脑膜炎的诊断。
鉴于临床怀疑流感感染后出现脑膜炎，在腰椎穿刺前开始静脉广谱抗生素治疗，包括氨苄西林、万古霉素、头孢吡肟和阿昔洛韦。经脑脊液 PCR 检查确认病原菌后，调整抗生素治疗为静脉注射万古霉素和头孢曲松。患者在使用抗生素治疗 24小时内体温恢复正常，精神状态改善。在康复期间，患者曾出现头痛，使用止痛药控制，临床恢复良好。
2 分析讨论
人类呼吸道中存在一个复杂的微生物群落，由共生和机会性病原体组成，最常见的是金黄色葡萄球菌和肺炎葡萄球菌等细菌。通常，这些微生物是共生菌群的一部分，但在这个群落中，生态失调可能导致机会致病菌向有害致病菌转移，导致病原侵入。流感后的细菌感染是全世界发病率和死亡率的重要原因。流感继发肺炎球菌感染的发病和致病是一个多因素过程，涉及各种致病性毒力因子和宿主反应，上皮表面的巨大变化和异常的免疫反应是流感后细菌感染和感染严重程度的关键驱动因素。肺炎链球菌是细菌性脑膜炎和鼻窦炎的主要原因。
多种机制可以解释流感后继发肺炎球菌感染，流感病毒感染会导致上下呼吸道微环境的变化，包括黏液黏度的改变、黏膜纤毛器功能的紊乱、上皮表面的损伤、病毒神经氨酸酶的表达、免疫信号的改变和代谢组学的变化等，这些都容易导致肺炎球菌的过度感染。本病例报告中患者存在蝶窦炎，增加了细菌感染从鼻窦炎直接延伸到脑膜的可能性，导致肺炎球菌性脑膜炎。
本病例强调了对流感样疾病患者继发性细菌感染保持警惕的重要性，特别是那些有潜在合并症的患者。早期识别、及时诊断和适当管理对于降低严重并发症的风险和改善患者预后至关重要。需要进一步研究流感病毒和肺炎链球菌在鼻窦炎和脑膜炎发病机制中相互作用的确切机制，并制定有针对性的预防和治疗干预措施。
从本病例中得出的关键结论包括了解流感感染可导致一系列并发症。这些并发症可能包括继发性细菌感染，以及呼吸、心血管、神经系统表现和多系统炎症综合征。临床医生必须对出现流感样症状的患者，特别是有潜在健康状况患者的继发性细菌感染（如鼻窦炎和脑膜炎）保持高度怀疑。此外，每年接种流感疫苗和适当的肺炎球菌疫苗，特别是高危人群，对于降低肺炎球菌脑膜炎和鼻窦炎等严重并发症的风险至关重要。
参考资料：
1.Chinnappan J, Al-Handola R,et al.(May 27, 2025) Influenza-Associated Streptococcus pneumoniae Meningitis: A Complex Clinical Presentation. Cureus 17(5): e84926.
2.李良玉,吴小军.流感病毒继发肺炎球菌感染的机制研究进展[J].武汉大学学报(医学版),2024,45(10):1258-1262.
来源：医脉通抗感染一点号
