摘要：慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续性气流受限为特征的常见慢性气道疾病，好发于中老年人，其发病率、病死率逐年增高，治疗手段有限，不仅严重威胁患者的生命健康，也给个人、家庭、社会带来沉重的经济负担。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续性气流受限为特征的常见慢性气道疾病，好发于中老年人，其发病率、病死率逐年增高，治疗手段有限，不仅严重威胁患者的生命健康，也给个人、家庭、社会带来沉重的经济负担。

慢阻肺的全程管理对于改善患者预后、提高生活质量、降低医疗成本等方面具有重要意义。为此，我们特邀复旦大学附属上海市第五人民医院揭志军教授分享慢阻肺从诊断、治疗到并发症综合管理策略。

专家简介

揭志军

复旦大学附属上海市第五人民医院呼吸与危重症医学科主任

主持国家自然科学基金、上海市科委等多项课题，发表论文70余篇，其中SCI论文40余篇，参与获得2017年国家科技进步奖特等奖，2021年获得上海医学科技进步奖三等奖（第一完成人）。

在诊断COPD时常用的肺功能指标有哪些？如何应用这些指标？

揭志军教授：肺功能是诊断COPD的金标准，肺功能表现为吸入支气管扩张剂后，第1秒用力呼气容积（FEV1）与用力肺活量（FVC）的比值（FEV1/FVC）＜70%，结合反复咳嗽咳痰、气喘等症状，吸烟、生物燃料接触史，以及影像学，即可诊断为COPD。

FEV1即在最大吸气后，以最快速度呼气时第一秒内呼出的气体量，亦称为1秒量；FVC即在最大吸气后，以最快速度呼气直到完全呼气后所能呼出的最大气体量；FEV1与FVC的比值即为一秒钟呼出气体量占总呼气量的比值， FEV1/FVC＜70%则提示气道存在气流受限，大部分COPD患者存在阻塞型通气功能障碍，即吸气相对容易、呼气较为困难。

FEV1占预计值的百分比（FEV1%pred）表示实际测量的FEV1与根据年龄、性别、身高、体重、种族等参数计算出的预计值的比值，可以反映肺功能受损程度。

根据GOLD分级将COPD患者的气流受限分为4个等级：FEV1%pred≥80%表示轻度阻塞；50%≤FEV1%pred

因此，这两个指标在临床使用中起着不同的作用，即FEV1/FVC＜70%即可诊断为慢阻肺，而FEV1%pred对慢阻肺的轻重程度进行更加细致的划分，提示阻塞的程度。

如何早期识别COPD高危人群？有哪些工具可用于早期筛查？

揭志军教授：慢阻肺的患者早期症状比较隐匿，主要表现为咳、痰、喘。大多数COPD患者反复出现咳嗽，容易与抽烟造成的咽炎、支气管炎混淆而忽视；大多数COPD患者咳白色黏痰，感冒之后会变成脓痰，容易被感冒症状掩盖而忽视；活动后的呼吸困难、气促是COPD患者的典型症状。

慢阻肺高发人群主要有这5类：

一、长期吸烟人群，医生接诊时详细询问并记录吸烟史，这是造成慢阻肺最重要的因素；

二、职业粉尘接触、暴露史的人群，如装修工人、矿工、钢铁厂等粉尘接触的人群；

三、生物燃料接触史的人群，例如农村烧柴火、桔梗等生物燃料，尤其是农村烧柴火热灶头，这是导致农村部分女性COPD高发的因素；

四、长期烧饭做菜吸入油烟的人群，女性多见；五、长期处于空气污染环境的人群，如北方冬季通过烧煤取暖产生PM 2.5等污染物造成空气污染，人体吸入后会造成呼吸道的损伤。

慢阻肺早期可采用COPDSQ问卷、PS问卷等进行筛查。例如，COPDSQ 问卷由七个问题组成，包括年龄、吸烟指数、咳嗽、呼吸困难、呼吸系统疾病家族史、生物燃料暴露史、BMI指数，根据这七方面的问题打分，得分≥16分，则称为高危人群。

对于这类高危人群，医生会建议到社区医院或者二三级医院完善肺功能检测。这类问卷筛查在基层是很容易开展的，因此可用于COPD早期筛查。

同时，目前随着CT影像学的普及，CT也可成为早期筛查的工具，如观察CT影像中有无肺气肿、肺大泡等表现，并结合患者吸烟情况等推测罹患COPD的可能性。

若通过问卷筛查后高度怀疑是慢阻肺患者，但该患者存在肺功能检查禁忌证，此时该如何明确诊断？

揭志军教授：有些患者确实不适合做肺功能检查，比如合并重症疾病的患者，可以建议此类患者待病情相对稳定后再行肺功能检查。同时，可以进行鉴别诊断，如通过完善心电图或心脏彩超来鉴别患者气喘症状是呼吸系统疾病引起的还是心脏疾病引起的。

此外，还可以观察患者有无长期吸烟、职业粉尘暴露、生物燃料接触等危险因素，观察患者是否存在反复的咳痰喘等症状，并且结合影像学表现，如桶状胸、肺气肿等支持肺过度充气，或通过影像学表现可排除一些器质性的疾病，如肺炎、肺结核、支气管扩张等。

目前COPD患者多以中老年人为主，常并发合并症，请问COPD患者常见的合并症有哪些？如何对合并症进行有效管理？

揭志军教授：COPD患者常见的合并症有心血管疾病（如高血压、冠心病、高脂血症），糖尿病，骨质疏松，抑郁等精神疾病，肺癌等呼吸系统疾病，其中最常见的是心血管疾病。

对于COPD合并心血管疾病患者，用药时需要更加谨慎，尤其使用β受体激动剂、M受体阻断剂时应考虑对心脏的潜在影响，这一点在共病管理中是比较重要的；

同时，全科医生在共病管理中发挥着非常重要的作用，全科医生可作为家庭医生对多种疾病进行统一地管理及康复诊疗，应加强全科医生对COPD疾病的诊治知识，对COPD患者来说是长期获益的，例如COPD患者合并高血压、糖尿病、肺癌、男性前列腺增生等疾病，全科医生可为COPD患者提供共病的全程管理服务，确保患者得到综合、连续的医疗照护。

对慢阻肺患者进行个体化治疗方案，应该评估哪些因素？

揭志军教授：COPD个体化治疗需要对患者进行充分的评估，主要评估以下方面：

（1）评估慢阻肺患者的肺功能分级，明确患者病情的轻度、中度、重度、极重度；

（2）评估慢阻肺患者的症状，明确患者是多症状还是少症状，若CAT评分≥10分或mMRC≥2分，即为多症状；

（3）评估COPD患者急性加重的风险，这是重要的评估项目，因为大多数COPD患者急性加重容易加速肺功能下降甚至引起死亡，并且加重负担；若过去一年有≥2次的中度急性加重或者≥1次的重度急性加重引起住院的COPD患者则属于高风险人群；

（4）评估是否有合并症及用药的依从性，根据合并症的不同，选择治疗的药物是分层递进的。

根据不同的情况，选用不同的支气管扩张剂，如单一支气管扩张剂、双支气管扩张剂、ICS+LABA+LAMA三联支扩剂，针对不同的人群，选择不同的药物来进行治疗。

目前有不少循证医学证据表明，ICS+LABA+LAMA三联支扩剂可改善患者症状，降低COPD急性加重风险，并降低死亡率。那么适合三联疗法的情况有：

①使用双支气管扩张剂仍控制不佳的患者可换成三联支扩剂；

②对于嗜酸性粒细胞＞300/μL或伴有哮喘症状患者，选择三联支扩剂的疗效更佳。

针对不同的人群采取个体化治疗，除了关注用药情况，还需关注使用吸入装置的吸气流速能否配合；同时关注患者有无存在合并症，对于伴有前列腺肥大、青光眼等疾病的COPD患者，LAMA药物尽量不使用。

因此，评估患者的整体情况选择个体化治疗是贯穿于COPD治疗和管理的全过程，需要通过随访患者来观察患者的依从性、吸入装置的掌握情况以及用药的不良反应等不断进行调整。

来源：全科学苑