在未控制高血压中RDN可降低全因死亡和心血管死亡

摘要：近期，在2024年欧洲心脏病学会（ESC）大会上公布的一项研究引起了广泛关注。该研究聚焦于肾动脉去交感神经消融术（RDN）在未控制高血压患者中的治疗效果，尤其是其对降低心血管事件和死亡的长期影响。广东省人民医院的冯颖青、罗淞元教授对此研究进行了深入点评，认为其

近期，在2024年欧洲心脏病学会（ESC）大会上公布的一项研究引起了广泛关注。该研究聚焦于肾动脉去交感神经消融术（RDN）在未控制高血压患者中的治疗效果，尤其是其对降低心血管事件和死亡的长期影响。广东省人民医院的冯颖青、罗淞元教授对此研究进行了深入点评，认为其具有重要的临床价值。罗教授指出，这一发现不仅为RDN在高血压治疗中的应用提供了长期随访证据，还观察到了减少房颤发生，特别是减少心梗和全因死亡这样的“硬终点”的获益。尽管研究存在样本量较小等局限性，但其为高血压治疗领域提供了新的视角和思路。

研究背景

血压升高显著与心血管事件相关。收缩压（SBP）每升高 20 mmHg 会使心血管死亡风险加倍。肾动脉去交感神经术（RDN）可降低血压，但对预后影响的长期结果尚未有相关报道。这项在 2024 年 ESC 会议上公布的南非研究，旨在探讨 RDN 在治疗高血压患者、降低全因死亡率和心血管死亡率方面的作用。主要的研究假设是：在高血压性心脏病且有发生心房颤动（AF）的高风险的患者中，RDN治疗可以减少房颤发生（主要终点）、降低血压（次要终点）以及全因死亡（次要终点）。

研究方法

研究对象为使用三种或更多降压药物的高血压患者，并发高血压性心脏病且有发生AF的高风险（N = 80）。按 1:1 随机分组，进行射频 RDN（Symplicity Spyral）与假手术 RDN 对比，进行非交叉研究。

6年终点随访：

房颤：通过植入式环路记录仪、动态心电图和心电图监测心房颤动；

血压：测量诊间和 24 小时动态血压；

全因死亡：通过死亡证明确认死亡，死因通过全科医生的信件确认。

研究结果

基线特征：研究共入组80例患者，RDN组42例，假手术组38例。患者平均年龄是66岁，平均BMI为34 kg/m2,平均静息心率66 bpm。27%的患者既往有房颤、28%患者有心梗病史、54%的患者有糖尿病。基线时患者平均口服4种降压药。

图1. 研究入组患者基线特征

心房颤动发生率：6年时，RDN 组 AF 发生率为 16.67%（7/42），假手术组为 42.11%（16/38），差异有统计学意义（P= 0.008），OR 0.28（0.1 ~ 0.78），每治疗 3.93 人可预防 1 次 AF 发作。

收缩压：6年时，RDN组诊间SBP下降15.9±28.6 mmHg，假手术组下降了1.5±22.3 mmHg，组间差异14.4 mmg，P=0.065 mmHg。24 小时平均 SBP 方面，RDN组下降6.6±16.8 mmHg，假手术组上升了6.3±23.6 mmHg，组间差异12.8 mmg，P= 0.041。

图2. 随访6年患者收缩压变化比较

全因死亡率：6年时，RDN 组全因死亡率为 10%（4/42），假手术组为 32%（12/38），差异有统计学意义（OR: 0.23（0.07~0.79），P=0.013），其中心肌梗死导致的死亡在 RDN 组为 0（0/42），假手术组为 4（11%）（P=0.047）。

图3. PAF治疗6年显著降低全因死亡率

专家点评

该研究有非常重要的价值。过去的RDN随机对照研究，主要观察的是血压下降。虽然我们认为血压的下降会带来临床事件减少的获益，但是目前为止尚缺乏RDN改善临床终点的直接证据。这项研究通过6年的随访，发现射频 RDN与降低 AF 发生率、24 小时动态收缩压以及全因死亡率显著相关，这为 RDN在高血压治疗中的应用提供了有力证据。

这项研究的主要观察终点是房颤，证实了在房颤高风险的患者中，行RDN可以减少房颤的发生（OR 0.28, P =0.008）。2019美国心律学会第40届年会（HRS 2019）上，来自罗切斯特大学医学院的Jonathan Steinberg博士公布了ERADICATE-AF这一单盲、随机临床研究的随访结果，证实对于阵发性房颤合并高血压的患者，联合应用肺静脉隔离和RDN能够相较于单纯肺静脉隔离显著降低患者的房颤复发率。可见，RDN未来可能在房颤防治领域也有一席之地。

令人欣喜的是，研究在6年随访过程中，发现RDN与全因死亡以及心肌梗死发生下降的相关性。虽然该研究样本量并不大，观察到全因死亡和心肌梗死这样的“硬终点”改善非常不易，也让我们对RDN的未来充满信心和期待。

然而，研究也存在一些局限性，如样本量较小、单中心研究以及药物依从性等问题可能对结果产生影响。此外，间歇性 AF 监测的时间范围也可能存在一定局限性。因此，尽管该研究结果具有一定的启示意义，但在临床实践中应用时，仍需要谨慎考虑。未来需要开展更大规模、多中心的研究来进一步验证这些结果，以确定 RDN 在高血压治疗中的确切地位和作用。

总的来说，该研究为高血压治疗领域提供了新的视角和思路，但仍需要更多的研究来完善和支持其结论，以更好地指导临床实践。

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