摘要：慢性乙型肝炎（CHB）是全球范围内重要的公共卫生问题，影响着全球数亿人口的健康。尽管当前的治疗手段如核苷（酸）类似物（NAs）和聚乙二醇干扰素（Peg-IFN）能够有效抑制病毒复制，但实现功能性治愈仍然是临床上的巨大挑战。近年来，反义寡核苷酸（ASO）药物在C

慢性乙型肝炎（CHB）是全球范围内重要的公共卫生问题，影响着全球数亿人口的健康。尽管当前的治疗手段如核苷（酸）类似物（NAs）和聚乙二醇干扰素（Peg-IFN）能够有效抑制病毒复制，但实现功能性治愈仍然是临床上的巨大挑战。近年来，反义寡核苷酸（ASO）药物在CHB治疗中的研究取得了显著进展，为功能性治愈带来了新的希望。在第十六届慢性病毒性肝炎抗病毒治疗难点和热点学术会议上，重庆医科大学附属第一医院胡鹏教授作题为《功能性治愈新突破：ASO药物研发进展》的精彩报告，本刊特将内容整理成文，供读者参阅。

2022年，我国最新《慢性乙型肝炎防治指南》明确指出，对于部分适合条件的慢性乙肝患者，应追求功能性治愈。所谓功能性治愈，即停止治疗后乙肝表面抗原（HBsAg）持续阴性，伴或不伴乙肝表面抗体（抗-HBs）出现，HBV DNA低于最低检测下限，肝脏生物化学指标正常。不过，此时肝细胞核内可能仍存在共价闭合环状DNA（cccDNA）。

在此之前，我国和国际上对CHB功能性治愈的定义进行了长期探索（图1）。2013年至2015年，研究者们开始初步探索功能性治愈的定义。2013年的定义为停药后HBV DNA持续阴性、HBsAg持续阴性、cccDNA持续阴性、伴或不伴抗-HBs出现。2015年，有专家提出有限疗程的治疗，此时定义为HBV DNA阴性、HBsAg阴性；2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》提出的定义为持续病毒学应答（停止治疗后血清HBV DNA持续低于检测下限）且HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳转、ALT正常、肝组织学轻微或无病变。

2017年开始，不同指南或共识的整体关键指标基本统一。2017年，有研究提出的定义为有限疗程治疗后HBV DNA持续阴性、HBsAg持续阴性、伴或不伴抗-HBs出现、肝组织学持续改善、肝细胞癌（HCC）风险降低。2019年我国专家共识提出的定义为：患者完成有限疗程治疗后HBsAg持续阴性、HBV DNA持续阴性、HBeAg持续阴性、伴或不伴抗-HBs出现、残留cccDNA可持续存在、肝脏炎症缓解和组织病理学改善。2020年，EASL-AASLD指导意见给出的定义为治疗一个疗程后HBsAg持续＜0.05 IU/mL、伴或不伴抗-HBs出现、HBV DNA持续阴性。直至2022年我国最新《慢性乙型肝炎防治指南》给出了功能性治愈的明确定义。

图1. 乙肝功能性治愈定义演变过程

（源自讲者幻灯）

随着研究的不断深入，功能性治愈的定义逐渐完善，趋于标准化，在2023年和2024年进一步定义了临床可衡量的标准（图2），以指导结局终点，即停止治疗后24周持续HBsAg＜0.05 IU/mL，HBV DNA持续低于定量下限，HBeAg持续阴性，肝组织学改善。随着新研究的不断开展，CHB功能性治愈的定义还在持续更新。

图2. 功能性治愈定义：明确各项指标持续至停药后“24周”

（源自讲者幻灯）

目前，功能性治愈已成为国内外CHB防治指南公认的理想治疗目标。国家药监局药审中心发布的《慢性乙型肝炎病毒感染治疗药物临床试验技术指导原则》要求，新药研发应立足功能性治愈理解进行研究设计，停药期停止包括NAs的所有治疗药物，确证HBsAg消失需检测2次，间隔至少24周（图3）。

图3. 国家食品药品监督管理局要求新药研发立足功能性治愈理解进行研究设计

除了我国，国际上AASLD-EASL同样要求将功能性治愈作为CHB新药临床试验的主要终点（图4）。

图4. AASLD-EASL指南对CHB新药临床试验主要终点的选择

ASO是一类长度为12~30个核苷酸的化学合成单链寡核苷酸分子，通过碱基配对与其互补的靶mRNA结合，从而阻断其功能。ASO药物通过细胞内吞作用进入细胞，在细胞质和细胞核中，约20分钟内即可筛选核酸序列并与同源mRNA位点结合。随后，ASO药物招募核糖核酸酶H1（RNase H1）复合体，约需40分钟开始降解靶mRNA，总体上约2小时即可显著降低靶mRNA水平。

除了直接降解HBV RNA外，ASO药物还展现出免疫调节作用。例如，Bepirovirsen能够诱导肝细胞产生多种炎性细胞因子和趋化因子，激活相应的免疫细胞，促进细胞毒性T细胞的募集、激活和增殖；还能刺激干扰素（IFN）相关的抗病毒反应，进一步增强机体的免疫清除能力。这些免疫调节作用有助于清除病毒感染的肝细胞，从而实现功能性治愈。

Bepirovirsen的研发进展

Bepirovirsen是一种针对HBV RNA的ASO药物，目前正处于Ⅲ期临床试验阶段。Bepirovirsen能够靶向结合由cccDNA和整合HBV DNA转录的所有HBV RNA（pcRNA、pgRNA、PreS2/S、PreS1和X），减少病毒蛋白HBsAg、HBeAg、HBcAg和HBx的表达（图5）。此外，Bepirovirsen还能通过靶向结合HBV RNA（包括前基因组RNA）降低总HBV DNA水平，防止新感染性病毒的形成（图6）。

图5. Bepirovirsen减少包括HBsAg在内的多种病毒蛋白

图6. Bepirovirsen降低HBV DNA水平

Ⅱa期临床研究：一项双盲、随机、安慰剂对照、剂量递增的Ⅱa期临床研究纳入31例CHB患者，其中24例未接受NAs治疗（随机分为安慰剂组，n=6；Bepirovirsen 150 mg组，n=6和Bepirovirsen 300 mg组，n=12）和7例曾接受过NAs治疗的患者（随机分为安慰剂组，n=2和Bepirovirsen 300 mg组，n=5）。结果显示，Bepirovirsen在降低HBsAg水平方面表现出显著疗效，且安全性和耐受性良好（图7）。

图7. Bepirovirsen 300 mg治疗29天可降低HBsAg水平

B-Together研究：一项多中心、随机、开放标签的Ⅱb期研究探索了Bepirovirsen序贯Peg-IFN治疗的有效性。研究结果显示，部分患者实现了HBsAg清除，且疗效与基线HBsAg水平有关（图8）。

图8. Bepirovirsen治疗24周，51%~65%的亚组患者可实现HBsAg清除

B-Clear研究：一项多中心、随机、部分盲法的2b期试验将NA经治和NA未治疗的患者分为四个组，分别接受不同的治疗方案。主要终点为Bepirovirsen治疗结束后，且无挽救治疗情况下，HBsAg及HBV DNA低于最低定量限（LLOQ）持续24周的患者比例。结果显示，Bepirovirsen治疗可使部分患者获得HBsAg清除，并产生抗-HBs（图9）。

图9. 探索更广HBsAg水平范围患者经Bepirovirsen治疗的有效性和安全性

B-Well研究：目前，Bepirovirsen的Ⅲ期临床研究正在进行中，实验流程严格按照《慢性乙型肝炎病毒感染治疗药物临床试验技术指导原则》开展。研究纳入接受稳定的NA治疗的患者（随机Bepirovirsen：安慰剂=2：1），对符合条件的受试者进行为期至少24周的治疗；在治疗48周后，根据评估结果，符合特定终止标准的患者将停止背景NA治疗，而不符合标准的患者则继续接受NA单药治疗。研究主要终点为基线HBsAg≤3000 IU/mL患者实现功能性治愈的比例。

AHB-137的研发进展

AHB-137是另一种针对HBV RNA的ASO药物。2024年EASL大会上公布的AHB-137的I期临床研究，2项研究共纳入52例HBeAg阴性、接受稳定NA治疗的CHB受试者，其中有44例受试者（14例来自AB-10-8001，30例来自AB-10-8002）在4周内接受了最多6次剂量为150 mg或300 mg的皮下注射AHB-137治疗，且已完成至少29天随访。该研究报告了健康受试者和CHB患者应用AHB-137的安全性和初步抗病毒活性数据。研究结果显示，接受300 mg AHB-137治疗的受试者中，有50%和30%的受试者HBsAg水平分别降低≥1和≥2 log10 IU/mL。最大降幅发生在第29至第50天（图10），表明AHB-137具有快速降低HBsAg水平的潜力。

图10. AHB-137 I期临床研究观察疗效与安全性

联合治疗策略的探索

除了单一药物治疗外，联合治疗策略也是实现功能性治愈的重要途径（图11）。目前，抑制复制±刺激免疫（如NAs±Peg-IFN）已经临床上广泛使用，但仍未能完全满足临床患者对功能性治愈的需求。在降低抗原方面，小核酸类药物（包括siRNA和ASO）发挥RNA干扰作用，靶向mRNA和pgRNA，减少HBV抗原生成和病毒复制，是联合治疗策略中的关键性药物。

图11. 不同药物与治疗手段在联合治疗中的应用与组合

功能性治愈是CHB治疗的理想目标，最新定义强调各项指标持续至停药后24周，现有药物难以实现真正的功能性治愈，需要研发更多新药以惠及更广泛的患者。ASO药物作为一类新机制药物，在CHB治疗中展现出了巨大的潜力。ASO代表药物Bepirovirsen通过三重作用机制影响HBV感染，并获得CDE突破性疗法认证和FDA授予“快速通道（FastTrack）”资格，有望实现CHB功能性治愈。然而，要实现这一目标还需要克服诸多挑战。未来，我们需要继续加强ASO药物的基础研究和临床应用研究，推动其在CHB治疗中的广泛应用。

来源：阿木聊健康