摘要：患者，老年女性，因“间断腹痛1月余”入院。患者1月前无明显诱因出现腹痛，以剑突下、右上腹为主，呈阵发性隐痛，伴后背部胀痛，伴发热，体温最高至38.4摄氏度，无畏寒、寒战，自行服药体温降至正常后仍反复发热。
*仅供医学专业人士阅读参考腹痛还要考虑这种可能！
撰文 | 倔小囡病例资料
患者，老年女性，因“间断腹痛1月余”入院。患者1月前无明显诱因出现腹痛，以剑突下、右上腹为主，呈阵发性隐痛，伴后背部胀痛，伴发热，体温最高至38.4摄氏度，无畏寒、寒战，自行服药体温降至正常后仍反复发热。
既往有胆囊炎、2型糖尿病、高血压病史。否认肝炎、结核病史，无手术外伤、吸烟饮酒史。
体格检查：腹部平坦，右上腹压痛，无反跳痛，麦氏点无压痛，Murphy征阳性，肝区有叩痛，肝脾肋下未触及，未触及包块，肠鸣音正常。心肺、神经系统查体阴性。
入院后完善相关辅助检查，降钙素原 0.264ng/ml、碱性磷酸酶 213U/L、谷氨酰转肽酶 651U/L、谷丙转氨酶 171U/L、糖化血红蛋白 9%、糖类抗原CA19-9 31.280U/ml，血常规、病毒、血凝未见明显异常。上腹部平扫+下腹部平扫：胆总管结石；下腹部CT平扫未见明显异常（图1、2）。
图1 全腹CT平扫 
图2 全腹CT平扫胃镜：1、胃窦增生灶性质待查；2、胆汁反流性胃炎。（图3）
图3 胃镜：胃窦增生灶性质待查入院后予注射用奥美拉唑钠 40mg q12h、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 2g q12h、注射用谷胱甘肽 1.5g qd输液等抑酸护胃、抗感染、保肝降酶等对症治疗。因患者血糖控制欠佳，请内分泌科会诊予赖脯胰岛素注射液4U胰岛素泵泵入。早餐前、午餐前、晚餐前予赖脯胰岛素注射液10U胰岛素泵泵入持续降糖治疗，另嘱糖尿病饮食。3天后复查肝功能：碱性磷酸酶 343U/L，谷氨酰转肽酶 1127U/L，谷草转氨酶 67U/L，谷丙转氨酶 208U/L。主任查房指示，患者碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶指标上升，胆道淤积明显，完善术前筛查，拟全身麻醉下行十二指肠镜下胆总管切开取石术。术中导丝进入胆管。造影见胆总管明显扩张，直径约18mm，下端见一大小约10mm×13mm结石影。行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）小切开，套住结石成功取出。术后患者返回病房，给予禁饮食、注射用生长抑素 4mg q12h泵入（泵速4ml/h）、注射用乌司他丁 10万U qd预防术后胰腺炎，以及营养支持等对症治疗，隔日查血淀粉酶、尿淀粉酶正常。2天后改为流食，患者好转出院，随访无不适。胆总管结石（cholecystolithiasis complicated with choledocholithiasis，CCWC）是指发生在胆总管内的结石，临床以胆道梗阻、黄疸、胆道感染等为主要表现。据统计，CCWC在全球范围内发病率持续上升，尤其在高脂肪饮食、缺乏运动的群体中更为常见，严重影响患者生活质量[1]。临床多通过同期腹腔镜胆囊切除术（LC）联合腹腔镜胆总管探查取石术（LCBDE）治疗，能有效解除胆道梗阻、取出结石、缓解症状[2]。经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）是指将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后X线摄片，以显示胰胆管的技术。由于ERCP不用开刀，创伤小、手术时间短、住院时间短，被广泛应用于临床。ERCP具有以下应用场景：1. 治疗CCWC：经过ERCP，医生可以通过口腔的十二指肠镜将结石取出到肠道里，大大减少了传统手术的创伤和引起并发症的风险。2. 缓解梗阻性黄疸：ERCP可以通过插管技术来排除梗阻，缓解患者的黄疸症状，提高生存质量。3. 治疗胆胰炎：对于重症胆胰炎，及时行ERCP可以减压和引流胆汁，明显降低死亡率。4. 括约肌痉挛或狭窄治疗：解决胆管瘘等术后并发症，取代危险性极高的再探查手术。 来源：医学界消化频道
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