摘要：在安全生产领域，事故致因理论是预防事故的核心基础理论。它通过剖析事故发生的机理、要素及相互关联，为风险管控与安全管理提供科学依据。2025 年注册安全工程师《安全生产管理》精讲课程第 6 课聚焦 “1.2 事故致因理论 4”，深入探讨经典及现代事故致因理论的发
在安全生产领域，事故致因理论是预防事故的核心基础理论。它通过剖析事故发生的机理、要素及相互关联，为风险管控与安全管理提供科学依据。2025 年注册安全工程师《安全生产管理》精讲课程第 6 课聚焦 “1.2 事故致因理论 4”，深入探讨经典及现代事故致因理论的发展脉络、核心观点与实践应用。本文将结合课程内容，系统梳理事故致因理论的演进历程，解析各理论的本质特征，并阐述其在当代安全生产管理中的价值与实施路径，助力考生构建完整的事故预防理论体系。
事故致因理论的发展与工业技术进步、安全管理需求密切相关，历经了从单一因素到系统分析、从线性思维到非线性思维的演变。
20 世纪初，工业革命推动生产规模扩大，但安全管理理念滞后，事故频发促使研究者开始关注事故成因。此时的理论以单一因素分析为主，代表性理论包括 “事故频发倾向理论” 和 “海因里希因果连锁理论” 的早期雏形。
事故频发倾向理论认为，少数人因自身特质（如性格、生理缺陷等）更易发生事故，是事故发生的主要原因。尽管该理论存在将事故归因于个体的局限性，但首次将人的因素纳入事故分析范畴，开启了从 “物” 到 “人” 的研究视角转变。
20 世纪中期至后期，随着系统论的发展，事故致因理论逐步形成完整体系，强调事故是多因素相互作用的结果。
海因里希提出的 “多米诺骨牌理论” 是经典事故致因理论的代表。该理论将事故因果链概括为五个要素：遗传及社会环境（M）、人的缺点（P）、人的不安全行为或物的不安全状态（H）、事故（D）、伤害（A）。五要素如同多米诺骨牌，前一要素触发后一要素，形成连锁反应。其核心观点是，事故的发生是一系列因素按顺序发展的结果，消除前一环节（如人的不安全行为）可中断连锁，预防事故。该理论为事故分析提供了清晰的逻辑框架，成为后续理论的基础，但也因过于强调人的因素、对物的因素和环境因素关注不足而受到批评。
随着工业能量应用的复杂化，能量意外释放理论应运而生。该理论认为，事故是能量失去控制并意外释放的结果，能量逆流作用于人体造成伤害。根据能量类型，可将事故分为机械能、热能、电能等伤害类型。预防事故的关键在于控制能量源、设置能量屏障（如防护装置、绝缘材料等），防止能量意外释放。例如，在机械加工中，通过安装防护罩隔离旋转部件的机械能，避免人员接触导致伤害。该理论从能量本质角度揭示事故机理，为安全技术措施的制定提供了科学依据。
轨迹交叉理论强调人的不安全行为和物的不安全状态在时空上的交叉是事故发生的直接原因。人的行为轨迹受生理、心理、管理等因素影响，物的状态轨迹受设计、制造、维护等环节制约。当两条轨迹在某一时刻交汇，事故便会发生。例如，某工人因疲劳操作（人的不安全行为），同时设备安全防护装置失效（物的不安全状态），导致操作过程中发生事故。该理论突破了单一因素分析的局限，强调人、物、环境的系统关联，为事故预防提供了 “双轨控制” 思路，即同时管控人的行为和物的状态。
进入 21 世纪，随着复杂系统理论、信息技术的发展，事故致因理论向多元化、智能化方向演进，更注重对动态、复杂系统中事故成因的分析。
系统安全理论将生产系统视为由人、机、环境、管理等要素构成的复杂系统，认为事故是系统中各要素相互作用、失衡的结果。该理论强调以下观点：
事故的发生是多种因素综合作用的结果，而非单一原因导致。安全工作的重点是识别系统中的危险源，并通过风险评估、控制措施降低风险。系统处于动态变化中，需持续进行安全监控和调整。例如，在化工生产系统中，工艺参数波动、人员操作失误、设备老化等因素相互影响，可能引发事故。系统安全理论为现代大型复杂系统的安全管理提供了整体思维和方法论。瑞士奶酪模型将事故致因类比为多层奶酪的孔洞对齐。每一层奶酪代表一道安全屏障（如制度、流程、设备防护等），奶酪上的孔洞表示屏障存在的缺陷或漏洞。当各层屏障的孔洞在某一时刻对齐时，危险便会穿过所有屏障导致事故。该理论强调事故是组织层面、管理层面、执行层面等多层面缺陷叠加的结果。例如，某航空事故可能涉及飞行员操作失误（执行层）、机组资源管理不足（管理层）、航空公司安全培训体系不完善（组织层）等多层问题。该理论引导安全管理者从系统层面审视安全屏障的有效性，通过完善各层屏障、减少漏洞来预防事故。
随着网络科学的发展，复杂网络理论被引入事故致因研究。该理论将生产系统中的要素（如人员、设备、环境、管理等）视为网络节点，要素间的相互作用视为边，构建事故致因网络模型。通过分析网络的拓扑结构（如节点度、聚类系数、最短路径等），识别关键节点（如高风险设备、关键岗位人员）和关键连接，揭示事故传播的路径和规律。例如，在电力系统中，通过复杂网络分析可确定对系统安全影响最大的设备节点和关键连接，从而有针对性地加强监控和维护。该理论为分析复杂系统中的事故致因提供了新的工具和视角。
理论名称核心观点关注重点预防思路海因里希因果连锁理论事故是五要素连锁反应的结果人的因素消除人的不安全行为，中断连锁链能量意外释放理论事故是能量失控释放的结果能量控制设置能量屏障，防止能量意外释放轨迹交叉理论人的不安全行为与物的不安全状态时空交叉导致事故人、物系统关联管控人的行为和物的状态，避免轨迹交叉系统安全理论事故是复杂系统要素失衡的结果系统整体性识别危险源，优化系统要素，动态监控瑞士奶酪模型事故是多层安全屏障缺陷叠加的结果组织、管理、执行层面完善各层屏障，减少漏洞复杂网络理论事故致因可视为网络节点与连接的相互作用网络结构与关键节点识别关键节点和连接，加强管控（二）对比分析从发展阶段看，早期理论侧重单一因素，经典理论转向多因素系统分析，现代理论则融入复杂系统、网络科学等前沿理论，更适应现代工业的复杂性。
从关注对象看，海因里希理论以人为主，能量理论侧重物（能量），轨迹交叉理论强调人、物结合，系统安全理论和瑞士奶酪模型拓展到组织、管理层面，复杂网络理论则从更宏观的系统结构视角分析。
在预防策略上，早期理论注重个体行为调整，经典理论强调技术措施（如能量控制）和行为管理并重，现代理论则强调系统优化、组织管理改进和技术创新的综合应用。
事故致因理论为风险辨识提供了理论依据和方法指导。例如，运用轨迹交叉理论，可分别辨识人的不安全行为（如违规操作、疲劳作业等）和物的不安全状态（如设备故障、防护缺失等），并分析两者可能交叉的场景；利用瑞士奶酪模型，可从组织、管理、执行等层面排查安全屏障的漏洞，如制度是否健全、流程是否合理、员工培训是否到位等。在风险评估中，系统安全理论的风险矩阵法、故障树分析（FTA）等工具被广泛应用，通过分析事故发生的可能性和后果严重程度，确定风险等级，为风险控制优先顺序提供依据。
基于能量意外释放理论，可采取以下技术措施：
限制能量：如控制化工反应的温度、压力在安全范围内，避免能量过度积累。防止能量蓄积：如在压力容器上设置泄压装置，防止压力过高导致能量意外释放。开辟能量释放渠道：如在高层建筑设置消防疏散通道，确保火灾时能量（烟雾、热量等）能安全释放。根据轨迹交叉理论，针对物的不安全状态，可通过设备本质安全化设计（如采用本质安全型设备、冗余设计等）、定期维护保养、安全检测检验等措施，提高物的可靠性；针对人的不安全行为，可通过安全培训、安全操作规程制定、行为干预（如安全行为激励机制）等方式，规范人员行为。
运用瑞士奶酪模型，完善安全管理体系：
组织层面：建立健全安全管理制度，明确各部门和人员的安全职责，确保安全管理工作有章可循。管理层面：加强安全检查与隐患排查治理，建立闭环管理机制，及时发现和消除安全屏障的漏洞；优化安全培训计划，提高员工的安全意识和技能。执行层面：加强现场安全管理，监督员工遵守安全操作规程，杜绝 “三违” 行为（违章指挥、违章作业、违反劳动纪律）。采用系统安全理论的 PDCA 循环（计划、执行、检查、处理）模式，实现安全管理的持续改进。通过定期对安全目标完成情况、安全措施有效性进行评估和总结，不断优化安全管理方案。
在事故调查中，事故致因理论是分析事故根本原因的关键工具。例如，运用海因里希因果连锁理论，可从事故后果追溯至人的缺点和遗传及社会环境因素，分析事故发生的深层次原因；利用轨迹交叉理论，可清晰梳理人的行为轨迹和物的状态轨迹，确定事故发生的直接原因和间接原因；借助瑞士奶酪模型，可深入剖析组织、管理层面存在的问题，避免就事论事。通过全面、系统的事故分析，不仅能明确事故责任，更重要的是提出针对性的预防措施，防止类似事故再次发生。
根据注册安全工程师《安全生产管理》考试大纲，事故致因理论是重要考点，要求考生掌握各理论的核心观点、应用场景及相互区别，能够运用理论分析实际安全生产问题。具体考点包括：
海因里希因果连锁理论的五要素及预防意义。能量意外释放理论的能量类型与控制措施。轨迹交叉理论中人和物的轨迹分析。系统安全理论的主要观点和应用。瑞士奶酪模型在安全管理体系中的应用。例题 1：海因里希因果连锁理论认为，事故的直接原因是。
A. 人的缺点 B. 遗传及社会环境 C. 人的不安全行为或物的不安全状态 D. 事故
答案：C
解析：海因里希因果连锁理论中，人的不安全行为或物的不安全状态（H）是事故（D）的直接原因，遗传及社会环境（M）和人的缺点（P）是间接原因，伤害（A）是结果。
例题 2：根据能量意外释放理论，下列属于第二类伤害的是。
A. 物体打击 B. 烫伤 C. 中毒 D. 触电
答案：C
解析：能量意外释放理论将伤害分为两类，第一类伤害是由于施加了超过局部或全身性损伤阈值的能量引起的（如物体打击、烫伤、触电等）；第二类伤害是由于影响了局部或全身性能量交换引起的（如中毒、窒息等）。
理解理论本质：避免死记硬背，通过案例分析深入理解各理论的核心观点和适用场景。例如，结合工厂爆炸事故分析能量意外释放理论的应用，结合建筑施工事故分析轨迹交叉理论的应用。对比归纳总结：对各理论进行对比，梳理其异同点，如关注重点、预防思路等，形成知识体系。可制作表格或思维导图辅助记忆。强化真题练习：通过做历年真题，熟悉考试题型和考点分布，掌握答题技巧。分析错题原因，查漏补缺，针对性地加强薄弱环节的学习。事故致因理论是安全生产管理的基石，其发展历程反映了人类对事故本质认识的不断深化。从早期的单一因素理论到现代的复杂系统理论，每一次理论创新都推动着安全管理实践的进步。在注册安全工程师考试中，熟练掌握事故致因理论是应对《安全生产管理》科目考试的关键；在实际工作中，运用这些理论可科学辨识风险、制定预防措施、分析事故原因，有效提升安全生产管理水平。随着工业技术的不断发展，事故致因理论也将持续创新，为保障安全生产提供更强大的理论支撑。未来的安全管理工作，需紧密结合理论与实践，从系统、动态、全面的视角出发，构建更加完善的事故预防体系，实现安全生产形势的根本好转。
本文系统梳理了事故致因理论的发展脉络、核心观点、实践应用及考试要点，全文约 [X] 字。考生可结合课程视频进一步学习，加深对理论的理解和应用能力。在实际工作中，应将理论灵活运用到安全生产管理的各个环节，切实发挥理论的指导作用，筑牢安全生产防线。
来源：安全消防技术
