摘要：急性胰腺炎是一种消化道急症，根据修订版亚特兰大分类标准，分为轻症、中重症和重症3种类型，其中重症的病死率较高。早期的急性液体和坏死物积聚，后期的包裹性积液和坏死物积聚以及感染性胰腺坏死是重症急性胰腺炎的常见局部并发症。腹腔引流是治疗的重要组成部分，但其引流时机

摘要

急性胰腺炎是一种消化道急症，根据修订版亚特兰大分类标准，分为轻症、中重症和重症3种类型，其中重症的病死率较高。早期的急性液体和坏死物积聚，后期的包裹性积液和坏死物积聚以及感染性胰腺坏死是重症急性胰腺炎的常见局部并发症。腹腔引流是治疗的重要组成部分，但其引流时机和引流方式在临床上仍有争议。重症急性胰腺炎的腹腔引流治疗包括急性期腹腔积液及时引流和感染性胰腺坏死的穿刺引流。笔者深入探讨腹腔穿刺引流的时机、方案，总结目前文献、指南和临床实践经验，提出针对不同患者制订个性化穿刺引流方案的必要性。

急性胰腺炎是常见消化道急症，病因多样，常见病因包括胆源性、高脂血症性和酒精性胰腺炎；药物、创伤、病毒、休克等理化因素，均可导致急性胰腺炎。急性胰腺炎在发达国家每年发病率约为34/10万人。根据修订版亚特兰大分类标准，将胰腺炎分为3型：轻症、中重症和重症。轻症急性胰腺炎呈自限性，常在1周内恢复。约20%患者为中重症或重症胰腺炎，病死率可达20%~40%。重症急性胰腺炎的2个死亡高峰为急性期和感染期，随着重症医学科发展，脏器支持能力加强，重症急性胰腺炎急性期病死率明显下降。急性期处理的及时和规范有助于降低重症急性胰腺炎的局部并发症和全身并发症发生率，从而使感染期病死率下降。早期的急性液体和急性坏死物积聚，后期的包裹性积液和坏死物积聚以及感染性胰腺坏死是急性胰腺炎的常见局部并发症，特别多见于中重症和重症急性胰腺炎。超声或CT检查引导下经皮腹腔穿刺引流是治疗局部并发症的常用微创技术，但其引流时机和引流方式在临床上仍有争议。重症急性胰腺炎行腹腔引流既可缓解患者症状，又能有效预防并发症发生。笔者将深入探讨SAP行腹腔引流的优势、局限性以及在临床实践中的应用经验。

一、急性期的腹腔引流问题

胰腺在解剖上属于腹膜后器官，因各种原因导致胰腺炎，出现胰周积液、胰腺和胰周坏死，起始均在腹膜后，随着病情进展，腹膜后压力逐渐升高，游离腹腔积液和胸腔积液开始出现并逐渐增多。重症急性胰腺炎急性期器官功能损伤，与积液、坏死增多导致腹内压升高相关。腹内压随着病情进展升高，导致腹腔灌注压下降、腹腔脏器血流减少，严重时将发生脏器灌注不足，再叠加炎症瀑布样效应，将导致相应脏器损伤。腹内压升高导致横膈位置抬高，影响氧合和血流动力学。该时期常合并血容量不足，在液体快速补充过程中，腹内压会进一步增高，腹腔高压对脏器的影响加重，导致恶性循环。

重症急性胰腺炎急性期，腹内压的控制和腹腔灌注压的保证尤为重要。腹腔和腹膜后穿刺引流，是有效控制腹内压的方法。因此，部分学者提出在该阶段“有液必引”。但因为重症急性胰腺炎急性期腹膜后是无菌性炎症，此时坏死和渗出没有合并感染，预防感染至关重要。早期腹膜后引流虽然可以降低腹内压，但操作会增加感染风险，而腹膜后积液和坏死感染亦是处理难点。腹膜后是穿刺引流的相对禁区。因此，急性期腹膜后穿刺引流需综合分析风险收益比。

但临床上以下情况可以在急性期考虑腹膜后穿刺引流：（1）腹腔高压经综合处理无法缓解，出现腹腔间隔室综合征，而床旁减压又不具备条件，可以考虑腹膜后穿刺减压，操作过程要严格遵守无菌原则，达到引流减压目的后及时拔除引流管，避免长时间留置，以降低腹膜后感染概率。（2）急性胰腺炎和十二指肠穿孔需要鉴别诊断，特别是ERCP后发生重症急性胰腺炎，影像学检查鉴别诊断很难确定。腹膜后穿刺引流可以同时实现别诊断和治疗。如果穿刺发现因重症急性胰腺炎导致渗出，且没有感染依据，应及时拔除引流管。（3）急性期高度怀疑出现早期感染，或消化道穿孔，脏器功能变差甚至出现休克患者，可以穿刺引流，达到兼具诊断和治疗目的，如果穿刺后发现没有感染依据，及时拔除引流管，避免引流管长期留置导致感染。

与腹膜后积液不同，游离腹腔积液应积极引流，做到“有液必引”。早期大量腹腔积液会增加腹内压，抑制肠道功能，加重全身炎症反应，从而影响重症急性胰腺炎患者的预后。

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重症急性胰腺炎腹腔引流时机的临床思考

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