摘要：中国前列腺癌研究协作组. 前列腺癌药物去势治疗随访管理中国专家共识（2024版）[J]. 中华肿瘤杂志, 2024, 46(4):285-295. DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20240206-00067.
中国前列腺癌研究协作组. 前列腺癌药物去势治疗随访管理中国专家共识（2024版）[J]. 中华肿瘤杂志, 2024, 46(4):285-295. DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20240206-00067.
摘 要
随着诊疗技术的进步，前列腺癌患者的5年生存率显著提升，前列腺癌进入慢性疾病管理时代。雄激素剥夺治疗是晚期前列腺癌患者的基石治疗方案，并贯穿患者治疗的各阶段。前列腺癌药物去势治疗后的疾病进展、治疗相关不良反应以及相关并发症已成为前列腺癌长期管理的一大难题，影响患者的生存及生活质量。除了在诊断和治疗过程中需要注重前列腺癌的疾病管理，更应该密切随访药物去势治疗后患者的整体情况，尤其对于处于疾病治疗关键阶段的患者，应在疾病重要节点（疾病阶段起始点和治疗切换点）监测睾酮或其他指标，避免错过最佳治疗窗口期。前列腺癌随访管理应该兼顾疾病本身治疗阶段特点（疾病分期、既往症状、预后因素及治疗方案）和患者自身诉求，定制个性化的随访策略，更好地提高患者治疗依从性，改善预后。目前中国尚缺乏前列腺癌患者药物去势治疗后随访及生活质量管理的指南或共识，为此，中国前列腺癌研究协作组组织国内相关专家制定了前列腺癌药物去势治疗随访管理中国专家共识（2024版），以期为接受药物去势治疗前列腺癌患者的随访及生活管理提供参考，进一步改善中国前列腺癌患者的预后及生活质量。
【关键词】前列腺肿瘤；药物去势；随访；生活质量；共识
在全球范围内，前列腺癌作为男性的第2大常见肿瘤，已成为一项重大的公共健康问题。随着医学诊疗技术的进步以及前列腺癌早筛意识的不断普及，前列腺癌患者的5年生存率显著改善。美国癌症协会发布的2023年恶性肿瘤统计数据显示，美国前列腺癌患者的5年相对生存率已达97.0%，仅次于甲状腺癌。中国前列腺癌患者的5年生存率虽然与美国存在差距，但2012—2015年中国前列腺癌患者的年龄标化5年相对生存率也已从2003—2005年的53.8%提高至66.4%。生存时间的延长预示前列腺癌进入慢性疾病管理阶段。在长期的治疗和康复过程中，患者的生活质量、疾病认知、心理状态等问题应在随访期间给予相应的支持和指导。
随访是前列腺癌疾病管理的关键环节。通过随访可以评估前列腺癌患者短期及长期肿瘤结局，提高患者对病情的认知，确保治疗依从性；医师可以定期了解患者的治疗效果和病情进展，以便在出现疾病临床进展时指导进一步的治疗，监测治疗的不良反应以及并发症，关注患者治疗体验及生活质量并进行相关心理支持。在前列腺癌的疾病管理中，随访策略的制定不仅要考虑患者具体情况，也需要根据疾病本身的阶段性特点进行个性化随访，从而更精准地达到随访目的。
目前，雄激素剥夺治疗（androgen deprivation therapy，ADT）是除早期前列腺癌外的多个治疗阶段的基石性方案，尤其是局部晚期和转移性前列腺癌阶段。前列腺癌患者经ADT后，因雄激素水平下降会导致潮热、性功能障碍、骨质疏松和骨折风险升高、认知改变和抑郁等不良反应，也影响患者的生理和心理健康，从而导致生活质量下降。因此，在长期的ADT过程中，疾病治疗关键阶段的患者应在疾病重要节点（疾病阶段起始点和治疗切换点）密切监测睾酮或其他指标，避免错过最佳治疗窗口期。前列腺癌患者应坚持定期规范随访，临床医师也可及时了解病情变化，完善前列腺癌的全程管理。然而，相较于欧美发达国家完善的随访要求，当前我国前列腺癌的随访情况仍有一定的不足之处，失访率较高，主要体现在：（1）当前对于前列腺癌提倡个体化治疗，而针对不同疾病阶段缺乏个体化的随访策略指导；（2）患者自身对疾病认知不到位，对既往病情描述不清或部分遗忘，或因经济、地域等问题，导致自主随访意识薄弱等；（3）根据患者的具体病情，较长的治疗间隔可能会对患者的随访管理构成挑战，增加患者错过预定复诊和后续治疗的风险。
制定严密的随访计划不但可及时监测前列腺癌患者接受ADT的疾病进展，还可通过对不良反应及伴随疾病的管理提高患者生存及生活质量。前列腺癌患者的随访应兼顾疾病本身治疗阶段特点（疾病分期、既往症状、预后因素及治疗方案）和患者自身诉求，定制个性化的随访策略，更好地提高患者治疗依从性，改善患者预后。但是，国内尚缺乏探讨前列腺癌药物去势治疗后随访及生活管理的指南或共识。为此，中国前列腺癌研究协作组组织国内相关专家制定了本共识，以期为前列腺癌患者的随访及生活管理提供参考。
一 识制定方法
1. 共识形成过程：该共识是由中国前列腺癌研究协作组制定，由42位专家组成。2023年12月线上召开了第1次共识讨论会议，工作组审查并讨论了中国前列腺癌药物去势治疗随访管理的现有证据，并根据现有的临床证据和工作组成员的集体经验形成共识建议初稿。根据工作组成员充分协商达成的一致意见修订了相关建议，最后形成共识终稿。
2. 文献检索：检索词有“前列腺癌”、“随访”、“生活管理”、“药物去势治疗”、“新辅助治疗”、“转移性前列腺癌”，“prostate cancer”、“follow-up”、“medical castration”、“quality of life”、“neoadjuvant therapy”、“metastatic prostate cancer”。数据库包括PubMed、EMBASE、谷歌学术、中国知网、万方数据知识服务平台、维普网、中华医学期刊全文数据库。纳入的标准为随机对照试验、队列研究、横断面研究、病例报道、系统综述、Meta分析、临床实践指南、专家共识。
二 前列腺癌疾病治疗关键阶段
在前列腺癌疾病发展过程中存在治疗关键阶段，会严重影响患者治疗及预后。本共识提出以下5个前列腺癌药物去势治疗关键阶段，分别为新辅助治疗阶段、高危前列腺癌起始辅助治疗6个月内、生化复发（biochemical recurrence，BCR）阶段、新诊断转移性激素敏感性前列腺癌（metastatic hormone sensitive prostate cancer，mHSPC）初始药物治疗后前6个月以及转移性去势抵抗性前列腺癌（metastatic castration-resistant prostate cancer，mCRPC）阶段。处于疾病治疗关键阶段的患者需要更为密切的随访频率，应按照每个月频率回院随访，以便及时发现疾病进展，更换治疗方案，提高患者治疗依从性。
1. 新辅助治疗阶段：新辅助治疗目前虽然未被纳入国际指南推荐，但在临床研究和实践中采用新辅助治疗改善局限及局部晚期前列腺癌患者预后仍是目前临床关注的热点。目前临床中常用的新辅助治疗方案包括ADT单药治疗、ADT联合新型内分泌治疗及ADT联合化疗。
在前列腺根治术或根治性放疗前进行新辅助治疗可以有效缩小肿瘤体积、减少局部肿瘤负荷、降低术前肿瘤临床和病理分期、改善其他病理不良结局（如淋巴结阳性率、手术切缘阳性率等），为实施根治性手术提供机会，但目前尚无证据表明患者会有预后获益。
在新辅助治疗前，为确保患者的依从性及后续治疗的连续性，应该对患者进行全面系统的评估。新辅助治疗后，需根据前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen，PSA）水平或影像学检查评估患者是否具备手术指征。同时，从患者需求角度来看，患者对肿瘤的缓解情况及指标的控制情况会更为关切，因此会倾向每个月回院随访，增加治疗依从性，获得最佳手术时机。
2. 高危前列腺癌起始辅助治疗6个月内：与接受根治性治疗的低危或中危前列腺癌患者相比，高危前列腺癌患者发生BCR、转移和恶性肿瘤相关死亡的风险更高。因此，对于分期较晚、存在不良病理特征及较多BCR危险因素等的高危前列腺癌患者，根治性治疗后应进行规范化随访，有利于及时发现BCR征象及转移情况，从而在适当情况下进一步给予个性化辅助治疗或综合干预。
虽然以放疗为基础的治疗是目前国际指南推荐的辅助治疗方案，但鉴于经济状况、治疗便捷性和可及性等因素，ADT常作为我国高危前列腺癌患者根治性治疗后的主要辅助治疗手段，其目的在于控制前列腺癌进展。目前局限高危患者的术后辅助治疗时机和时间存在争议，但由于患者术后6周内进行内分泌治疗会影响根治术效果的判断，因此术后6周内不建议行内分泌治疗。高危前列腺癌患者在行辅助内分泌治疗初期，应及时关注切缘残余病灶及微小转移灶的治疗效果（值得注意的是，如果PSA降到极低水平或检测不到，则无法评估潜在病灶）以及患者血清睾酮水平的变化，建议每1～3个月回院随访1次。
3. BCR阶段：前列腺癌根治术后，仍有15%～45%的患者会出现BCR。BCR是提示前列腺癌根治术后复发或转移的重要依据之一，也是考虑是否需要调整治疗策略的重要节点。若患者在根治术后出现BCR，应结合影像学检查进行全面评估，以判断是否已发生临床复发。而对于已经发生BCR而没有检测到的患者，可能错过早期挽救性治疗时机，进而影响生活质量甚至预期寿命。因此对于前列腺癌根治术后患者，应重视BCR的早期发现、正确评估和规范化随访干预，以改善患者的远期健康结局。前列腺根治术后BCR患者进行风险分层有助于制定个体化治疗方案。EMBARK研究表明，高危BCR患者接受ADT联合新型内分泌治疗可显著改善生存。一项多中心研究结果支持高危BCR患者接受早期挽救性放疗，低危BCR患者进行定期监测。此外，PSA持续（定义为术后PSA≥0.1 ng/ml）是前列腺癌根治术后复发的不良预后因素，术后应密切监测PSA，以评估是否出现PSA持续。
4. 新诊断mHSPC初始药物治疗后前6个月：转移性前列腺癌是严重影响患者预后的重要疾病阶段。根据2023年美国国家癌症研究所统计数据，局限性前列腺癌患者的5年相对生存率已接近100%，而发生远处转移的前列腺癌患者5年相对生存率只有34.1%。我国每年新诊断的mHSPC比例高达54%，疾病负担较重。作为新兴的系统治疗方案，以ADT为基础的二联或三联治疗方案目前临床应用也较为普遍。不同联合治疗方案的快速发展在提高患者获益的同时也使患者管理更加复杂。在ADT联合治疗的早期，可能会存在睾酮和PSA水平的波动、骨“闪烁”的发生以及点火效应。此外，新型联合用药方案引起的药物不良反应和经济负担对患者的随访管理影响也应引起充分关注。mHSPC作为延缓疾病进展的mCRPC关键治疗窗口应引起足够重视。
5. mCRPC阶段：mCRPC是前列腺癌特征性的疾病阶段，也是临床治疗策略的重要切换点。mCRPC具有高度侵袭性，整体预后较差，中位生存时间仅为17.5～34.7个月。在mCRPC阶段，患者应在维持去势治疗的基础上，开启后续治疗。因此，在mCRPC阶段的患者依然要密切监测睾酮水平，使其维持在去势水平，其随访频率应根据下一步的治疗方式而定。此外，超过70%的mCRPC患者会出现骨转移，而骨转移还会引起病理性骨折、脊髓压迫等骨相关事件（skeletal-related events，SREs），患者出院后仍需面对诸多骨相关问题，严重影响生活质量。因此，在mCRPC阶段，推荐在确诊前列腺癌骨转移时即考虑应用地舒单抗等骨保护剂，以降低或延缓SREs的发生。
mCRPC阶段治疗的目标主要是延长生存，改善生活质量。在治疗期间医师需让患者定期密切随访，随访时间间隔应根据患者主诉及具体治疗方式进行调整。
前列腺癌药物去势治疗关键阶段对前列腺癌患者的生存质量及生活影响较大，应对处于此阶段的患者进行专业、规范、密切、全程的个性化随访。从患者需求角度出发，规范的个性化随访不仅有利于监测前列腺癌疾病发展进程，还可以在肿瘤出现进展时及时接受更合适的治疗，从而获得更好的预后。从医师角度出发，密切随访有助于直观了解患者的治疗效果、病情进展以及心理情绪健康，在恰当时机调整治疗策略。此外，密切随访还能提高患者及家属对前列腺癌的认识，增强患者治疗信心及对疾病自我管理的意识。
三 前列腺癌药物去势治疗后的随访及生活质量管理
去势治疗包括手术去势治疗和药物去势治疗，因手术去势治疗具有不可逆性，对患者心理造成影响，从而影响生活质量，故一般首选药物去势治疗。前列腺癌药物去势治疗后的随访策略必须根据疾病分期、既往症状、预后因素和既往治疗进行个体化随访。经药物去势治疗的前列腺癌患者应定期随访，建议药物去势治疗开始后前6个月应每月监测PSA水平，待疾病稳定后可至少每3～6个月监测血清PSA、睾酮水平和肝肾功能等。骨密度监测频率主要基于骨折风险来决定，骨折高危患者一般推荐给予骨保护剂，1～2年复查骨密度。而对于药物不良反应的监测，其随访频率应该更高，至少每1～3个月随访1次。由于ADT的预后结局差异较大，因此包括实验室指标和生活质量在内的结构化随访可能对患者和治疗医师更加有价值。
来源：医脉通肿瘤科
