摘要：患者和方法：意大利两家中心接受 FSS 治疗的 ES/EOC 患者均被纳入分析。使用单变量和多变量分析来检验人口统计学特征和临床特征与总体生存率 (OS)、无复发生存率 (RFS) 和生育力之间的关联。

早期上皮性卵巢癌的保守治疗：大型回顾性系列研究的结果

背景： 评估接受保留生育能力手术（FSS）治疗的早期上皮性卵巢癌（ES/EOC）年轻女性的长期肿瘤学结果和生育能力。

患者和方法： 意大利两家中心接受 FSS 治疗的 ES/EOC 患者均被纳入分析。使用单变量和多变量分析来检验人口统计学特征和临床特征与总体生存率 (OS)、无复发生存率 (RFS) 和生育力之间的关联。

结果： 从 1982 年到 2010 年，意大利两家三级医疗中心共 240 名恶性 ES/EOC 患者接受了 FSS 治疗。在中位随访期 9 年内，27 名患者复发（11%），11 名患者（5%）死于疾病进展。多变量分析发现，只有 3 级对患者预后有负面影响[复发风险比 (HR)：4.2，95% 置信区间 (CI)：1.5-11.7，P=0.0067；死亡风险比：7.6，95% CI：2.0-29.3，P=0.0032]。3 级也与卵巢外复发显著相关（P=0.006）。在 105 名（45%）尝试怀孕的患者中，84 名（80%）成功怀孕。

结论： 当肿瘤局限于卵巢时，所有年轻患者均可建议保守治疗，因为卵巢复发总能得到成功治疗。G3 肿瘤患者更容易出现远处复发，应密切监测。

介绍

上皮性卵巢癌 (EOC) 是一种绝经后疾病，在 50 至 60 岁之间更为常见。此外，大多数 EOC 患者在确诊时疾病已扩散至腹部。然而，约 25% 的患者在确诊时仅局限于卵巢，14% 的侵袭性卵巢癌发生在 40 岁以下的女性中 。

过去二十年，人们对患有早期恶性上皮性卵巢癌 (ES/EOC) 的育龄女性是否应接受保留生育能力手术 (FSS) 进行了激烈的辩论。鉴于 ES/EOC 患者的预后良好，想要生育的年轻女性（尤其是未产妇）需要保留生殖道，这是人们普遍理解的需求。从历史上看，无论卵巢癌处于哪个阶段，子宫切除术和双侧输卵管卵巢切除术都被认为是卵巢癌的初始手术方法的一部分。ESMO 指南仍然建议即使对于 I 期至 II 期卵巢癌患者也进行这些手术，尽管在特定情况下允许保留子宫和单侧输卵管卵巢切除术。目前，对于非上皮性肿瘤和上皮性交界性卵巢癌患者，建议保留附件和子宫，但对于侵袭性 EOC 女性，这仍被认为不是最理想的选择，而且人们普遍担心保留子宫和卵巢的患者复发风险更大 。

关于 ES/EOC 保守治疗的已发表系列文章很少，而且没有一篇具有定论，因为尚未进行随机临床试验，而且出于伦理和实际原因，将来也不太可能进行。因此，尚不清楚“选定病例”的含义，各组之间对这一点也没有达成一致。表 1说明了这种缺乏共识的情况，总结了迄今为止已发表的关于 ES/EOC 患者生育力保存的研究。每位作者提出了选择 FSS 候选人的不同标准，主要基于国际妇产科联盟 (FIGO) 的核分化分期和等级。一些作者，如 Morice 等人，使用限制性标准来允许患者接受保守治疗，而其他作者，如 Shilder 等人 ，则认为所有 I 期卵巢癌患者都适合接受这种治疗。本文介绍了一系列接受保守治疗的 ES/EOC 患者的肿瘤学和产科结果，有助于阐明这种情形的复杂性。

讨论

由于 FSS 被认为是 EOC 的次优治疗方法，我们分析了患者的肿瘤学结果。经过中位 9 年的随访，我们人群的复发率为 11%，这与大多数早期 EOC 试验的结果相似，这些试验采用根治性方法或 FSS 治疗，复发率在 4% 至 15% 之间。

核分化程度是复发的唯一决定因素，因为我们的四分之一（24%）患有 G3 肿瘤的患者出现了复发。这就是为什么一些作者不建议对低分化肿瘤患者进行 FSS。欧洲妇科肿瘤学会 (ESGO) 生育工作组最近发布了关于 EOC 保守治疗的建议，结论是不应向 G3 肿瘤患者提供 FSS，尽管承认不可能将这些患者的较差预后与保留卵巢联系起来。但是，我们人群中 G3 肿瘤患者亚群的复发率与 ICON1/ACTION 分析在该亚群中报告的结果相似（280 名女性中的 71 名，25%），其中所有女性均接受了根治性手术，然后随机分配接受或不接受辅助化疗。因此，FSS 似乎不会增加 G3 卵巢癌患者的复发风险。

然而，众所周知，保留对侧卵巢的患者有两种不同的复发模式，每种模式都与完全不同的预后相关。人们普遍认为，卵巢复发几乎在所有情况下都可以通过手术和/或化疗成功控制，仅卵巢复发的患者很少死于进行性疾病。然而，远处复发的预后要差得多，因为它通常会导致死亡。这在我们的人群中得到了证实，因为卵巢复发患者无一死亡，而远处转移患者死亡率为 79%（14 人中有 11 人）（Fisher 精确检验PP=0.006) 和显著较低的 OS。我们的数据表明，3 级预后较差可能与卵巢以外的微观肿瘤定位频率较高有关，这可能解释了这些肿瘤复发的特殊模式。所有 G3 肿瘤患者均接受了常规铂类化疗，无论 FIGO 分期如何以及第一次手术是否充分，但这并不能防止 7 例患者出现远处复发。

在我们研究的人群中，第一次手术的充分性的作用值得一提，因为它显然不会影响患者的肿瘤学结果。然而，在接受化疗的高危患者组中，我们可以注意到，分期不足的患者的复发率（20%）比接受最佳分期/再分期手术的患者（10%）高得多（补充图 S1，可在《肿瘤学年鉴》在线版上找到）。我们可以假设，再分期手术对这 55 名患者最有用，因为其中一些患者可能被升级分期，不符合保留生育能力的方法的标准。我们没有进行再分期手术的原因是，他们在第一次不充分手术后 3 个多月才引起我们的注意，我们决定在第二次手术之前用化疗治疗他们。在这些患者中，化疗可能隐藏了卵巢外的疾病定位，这可能是随后复发的根源。

最后，膀胱切除术似乎与单侧输卵管卵巢切除术具有相同的肿瘤学结果。然而，由于接受该手术治疗的患者数量太少，因此无法对其安全性得出任何明确的结论，因此不能将其视为标准保守治疗的一部分。

我们认为，这些结果支持了以下观点：无论 FIGO 分期和肿瘤分级如何，所有卵巢 EOC 患者都应接受 FSS 治疗。G3 肿瘤患者更易出现远处复发，尽管高分化和中分化肿瘤患者也可能发生远处复发，但根治性手术可能不会降低这种风险，正如 Wright 等人和最近 Kajiyama 等人所建议的那样。然而，由于我们不能排除 G3 患者复发时疾病的腹部扩散可能始于保留的卵巢，因此需要对这一亚组患者进行更密切的随访。

卵巢癌的生物学中一定存在一些我们尚未了解的特征，这些特征可以解释肿瘤的行为，并且目前使用的任何临床和病理参数（包括核分化程度）都无法充分预测这些特征，也无法通过常规化疗克服这些特征。Kurman 和 Shih 提出了一种理论，认为存在两种侵袭性和预后不同的卵巢癌类型，这两类卵巢癌的几种独特分子变化和基因突变也支持这一理论。

我们小组已经报告，细胞周期蛋白 E 和微染色体维持蛋白 5 (MCMP5) 表达是 I 期 EOC 患者的独立预后因素。我们最近还报告，无论临床协变量如何（包括组织型和分级），特定 microRNA 家族 miR-200c 在第一期 EOC 中的表达下调都与预后较差相关，这表明这些肿瘤在表型上相似，但在分子上存在差异。

因此，可能存在两种不同类型的早期卵巢癌，无法通过临床或病理标准进行区分。细胞核异形性的级别是目前卵巢癌行为的最佳预测指标，但其敏感性和特异性在预测复发及其模式方面并不令人满意。

最后要讨论的一点是产科结果。成功怀孕率令人鼓舞，因为 80% 的尝试怀孕的患者成功怀孕，68 名女性有 93 个活产。化疗似乎没有影响生育能力，也没有观察到先天性异常。然而，与 1-2 级肿瘤相比，尝试怀孕的 3 级肿瘤女性明显较少。这可能是因为这些患者更清楚自己有更高的复发和死亡风险。保守治疗方法的选择应在咨询后做出，妇科肿瘤医生应清楚诚实地解释患者面临的风险以及保留生殖道的好处，这不仅是为了保留生育能力，而且由于这些患者大多年轻，保留生殖道还可以维持他们的荷尔蒙状态和完整的身体形象。远处复发的风险与生殖道的保留无关，妇科肿瘤医生应尽一切努力避免让患者意识到死亡风险（在 3 级患者中风险可能更大）超过怀孕的愿望。可以建议患者在生育后完成手术，因为从初次诊断开始≥10 年的复发并不罕见，在我们的人群中也观察到了这种情况。

总之，我们迫切需要发现哪些分子变化导致了远处复发，以便更好地确定每个患者的预后，并可能使用更具体的分子靶向药物来定制治疗。在此之前，尽管我们的结果存在一些局限性（回顾性非随机分析，没有集中病理审查），但对早期 EOC 年轻患者采取保守态度似乎是合理的，因为与 FSS 直接相关的卵巢复发在我们的人群中总是能得到成功治疗，从未导致患者死亡。我们认为这种风险是值得冒的，因为治疗后良好的妊娠率可以抵消这种风险。

Conservative management of early-stage epithelial ovarian cancer: results of a large retrospective series - PubMedTwitterFacebookLinkedInGitHubTwitterSM-FacebookSM-Youtube

来源：可靠儒雅小学生一点号