摘要：支原体肺炎是一种在儿童青少年中常见的呼吸道感染疾病。本案例涉及一名15岁青少年女性患者，因出现咳嗽、咳痰和呼吸困难等症状入院，初期治疗未能完全缓解症状。经过进一步病原体检测，肺炎支原体DNA的阳性结果为诊断提供了明确方向。整个诊疗过程展现了在社区获得性肺炎病原
引言
支原体肺炎是一种在儿童青少年中常见的呼吸道感染疾病。本案例涉及一名15岁青少年女性患者，因出现咳嗽、咳痰和呼吸困难等症状入院，初期治疗未能完全缓解症状。经过进一步病原体检测，肺炎支原体DNA的阳性结果为诊断提供了明确方向。整个诊疗过程展现了在社区获得性肺炎病原体鉴定和抗生素选择上的过程，提示我们在儿科临床中如何针对具有非典型临床表现的呼吸道感染进行有效诊断和治疗。
急性病程，间断发热，咳嗽咳痰……初步诊断为社区获得性肺炎
患者是一名15岁的女性，因间断发热6天，于2024年5月27日入院，既往体健，否认慢性疾病病史及传染性、过敏性疾病史。患者无手术、外伤、输血史，无药物或食物过敏史。生活习惯健康，无不良嗜好，预防接种史不详。
自诉6天前患者受凉后出现发热，体温最高达39.8℃，伴咳嗽、咳痰，为黄色粘痰，量多，较易咳出，伴流涕。曾自行服用[连花清瘟+布洛芬]治疗，未见明显好转，遂于外院就诊，完善血常规及胸部CT检查后，患者接受静脉输注[阿奇霉素]治疗2天，治疗后体温仍有反复，为求进一步诊治至我院门诊。
患者入院查体示：气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形。双侧呼吸动度一致，双侧语音震颤一致，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及双肺干、湿啰音。心肺听诊未闻及异常，腹部检查无明显异常。胸部CT示：左肺实变影。查血常规示：中性粒细胞计数(NEUT) 6.5*10^9/L，白细胞计数 7.95*10^9/L。C反应蛋白（CRP）36mg/L，其他相关鉴别指标未见明显异常。患者于社区起病，以发热为主要症状，结合胸部CT和血常规结果，初步诊断患者为社区获得性肺炎，予抗感染及化痰等对症治疗。
引发社区获得性肺炎病原体繁多，究竟是何种病原体感染？如何进行针对性抗感染治疗？抽丝剥茧，一查究竟
链球菌肺炎
链球菌肺炎常见于儿童青少年和老年人，通常起病较急，患者突现高热，体温迅速升高，伴有咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛。可能出现寒战、出汗、头痛、乏力和全身肌肉痛。查体时患者可能呈现急性病容，呼吸急促，肺部听诊发现湿啰音或实变体征，严重时可能有呼吸困难或低氧血症。影像学检查时可能显示肺叶或肺段实变，单侧受累常见，快速进展的肺部浸润，可能伴有胸腔积液或肺气囊。
革兰阴性菌肺炎
包括肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌属、变形杆菌、沙雷菌属等。肺炎克雷伯杆菌所致的CAP虽不常见，但其临床病程较突然，且一般情况下患者病情较危重，尤易见于酗酒者、慢性呼吸系统疾病患者和体质衰弱者。胸部CT可见基底或外周的斑片状浸润，偶有胸腔积液或肺脓肿的形成。
肺炎支原体肺炎
在5至9岁的儿童和青年人中较为多见，老年CAP患者中的发病率为2%到30%。肺炎支原体感染的潜伏期为2-4周，初期症状可能包括发热、寒战、头痛和咽痛，后期则可能出现持续的干咳或咳黏液样痰，且咳嗽通常在夜间加剧。影像学表现可能存在间质性或支气管周围浸润，通常为单侧，高分辨CT上这种肺炎可能显示为“树芽征”、支气管壁增厚和斑片状磨玻璃影。
军团菌肺炎
常见于年长或体质较弱患者，潜伏期一般为2-10天，临床表现包括短暂发热、寒战、干咳，以及明显的肌痛。患者可能伴有相关胃肠道症状，如恶心、腹痛，甚至腹泻。此外，军团菌肺炎还可能引起肺外症状，比如精神状态的急性变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。影像学可显示多叶或多灶性浸润，高分辨CT典型表现为支气管扩张和“树芽征”。
病毒性肺炎
病毒性肺炎通常起病较慢，患者可能出现低热或无发热，干咳随时间进展可能转为咳痰，伴随上呼吸道感染症状如鼻塞、流涕、喉咙痛。全身症状包括乏力、头痛和肌肉痛。胸部影像学检查可能显示间质性肺炎征象，如网格状或结节状浸润，以及多灶性或弥漫性磨玻璃影，病变多分布于肺外周和下叶。
该患者为儿童青少年，社区起病，起病急，以发热为主要症状。主要临床表现为：发热，体温最高达39.8℃，咳嗽咳痰，黄色粘痰，量多，较易咳出，伴流涕。血常规、CRP等感染性或炎症指标均超出正常范围，且胸部CT检查发现左肺实变影，考虑诊断为社区获得性肺炎。进一步行呼吸道病原体核酸检测，结果显示肺炎支原体DNA阳性。
上述检查结果明确患者为支原体感染。遂予以抗菌谱覆盖非典型病原体的多西环素治疗。进一步接受气管镜检查，镜下发现支气管炎性改变，左基底支气管有痰栓堵塞气道，对症予以吸痰处理，并指导患者加强痰液引流，进行拍背及俯卧位通气，以进行化痰治疗。
入院后患者仍间断发热，予以多西环素治疗后出现不良反应，调整抗感染方案，患者缓解后出院
多西环素治疗1天后患者出现恶心、呕吐等药物不良反应，且患者仍有发热，体温最高达38.9℃。故调整抗生素治疗方案，予以奥马环素0.1g QD抗感染治疗覆盖革兰阴性菌、非典型病原体治疗。
更换抗感染治疗方案后，次日患者体温峰值较前下降，且未再出现间断发热。复查血常规显示炎症指标有所下降，但胸部CT显示病灶变化不显著。再次进行气管镜检查进一步清理气道，并继续密切观察患者病情变化。经治疗后，患者症状明显好转，未再发热，咳嗽咳痰较前减轻，无胸痛。患者Padua评分1分，VTE风险评估为低风险，于2024年6月5日办理带药出院。
患者因“发热、咳嗽、咳痰”入院，经验性抗感染治疗无效，后使用奥马环素治疗……回顾病例，总结经验
病例回顾
第一阶段明确支原体感染后初始抗感染阶段：患者为15岁女性，既往无特殊病史，因间断发热6天伴咳嗽咳痰入院。外院及入院后检查均提示肺部感染，外院予以静脉输注阿奇霉素治疗2天，但患者体温仍有反复。入院后六项呼吸道病原体核酸检测显示肺炎支原体DNA阳性，明确患者为支原体肺炎。予以多西环素经验性抗生素治疗。
第二阶段 因不良反应治疗调整阶段：患者因出现恶心、呕吐等药物不良反应，且仍有间断发热，考虑患者多西环素响应及耐受不佳，随即调整治疗方案，改为三代四环素奥马环素进行抗感染治疗，治疗反应良好，患者症状明显缓解，血液和影像学感染指标均显著改善，且未出现不良反应。
经验总结
本病例中，我们面对的是一位患有社区获得性肺炎的女性患者，因“间断发热6天”入院。患者既往体健，否认慢性疾病史，此次因受凉后出现高热，咳嗽，咳黄色粘痰，流涕，胸部CT示左肺实变影，CRP升高，血常规提示白细胞计数及中性粒细胞绝对值升高，提示肺部感染，应重点鉴别肺部感染病因，选择针对性抗感染药物进一步治疗。
治疗初期，患者接受治疗肺炎支原体的一线药物——大环内酯类药物[1]阿奇霉素进行治疗，但仍间断发热，症状未得到有效控制，这可能与我国肺炎支原体对大环内酯类药物的严重耐药有关，不同基因型菌株的耐药率均较高[2]。针对患者病情，完善相关检查，调整治疗方案，给予可覆盖非典型病原体的多西环素作为抗感染治疗。
在多西环素治疗过程中，患者的症状改善并不明显，同时出现了恶心和呕吐，这些症状与多西环素已知的药物不良反应相符。多西环素是一种第二代四环素类抗生素，其最常见的不良反应包括胃肠道反应（如恶心、呕吐、腹痛、腹泻和消化不良）以及光敏感性等[3]。
鉴于当前的临床证据和患者对多西环素的反应，迅速调整了抗生素治疗方案，改用第三代四环素类抗生素甲苯磺酸奥马环素进行治疗。奥马环素的结构特点是在二代四环素米诺环素结构的基础上进行C9位和C7位的修饰，该修饰使奥马环素能够克服核糖体保护和细菌外排的耐药机制、扩大抗菌谱，且药代动力学特性得到改善[4]。并且，体外活性研究显示奥马环素对非典型病原体及厌氧菌有良好活性[5]，此外，国际III期临床OPTIC研究的安全性数据显示，相较于莫西沙星，奥马环素的总体不良事件和治疗相关不良反应发生率均较低，且绝大多数不良反应为轻度[6]。后续在调整抗感染治疗方案的同时加强痰液引流以改善患者通气状况。
经奥马环素治疗后，患者症状显著改善，体温恢复正常，咳嗽、咳痰症状减轻，复查血常规及炎症指标较前下降，虽然胸部CT病灶变化不显著，但患者临床症状明显好转、病情稳定，达到出院标准。
本病例强调了在治疗大童肺炎支原体肺炎患者中，入院时应考虑优先使用广谱覆盖社区获得性肺炎常见病原体、且安全性良好的奥马环素，尤其是针对经验性诊疗中非典型病原体感染可能性更高的患者。并且在治疗过程中，应密切监测患者的症状变化和药物不良反应，及时调整治疗方案，对于改善患者预后至关重要。
专家简介
李莉
天津大学海河医院呼吸与危重症医学科主任，主任医师、硕士研究生导师；学术兼职：中华医学会呼吸病学分会肺功能学组委员；中国医师协会呼吸医师分会委员；天津市医学会第八届理事会理事；天津市医师协会呼吸医师分会副会长；天津市医学会呼吸病学分会常委。主要研究方向：慢阻肺、哮喘、肺血管病；主持国家重点研发计划子课题1项、省部级重点项目1项，参与国家自然科学基金2项。发表SCI论文20余篇。
参考文献
[1] 儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南(2023年版)[J].中国合理用药探索,2023,20(03):16-24.
[2] Wang Y, et al. Increased macrolide resistance rate of M3562 Mycoplasma pneumoniae correlated with macrolide usage and genotype shifting[J]. Frontiers in cellular and infection microbiology, 2021, 11: 675466.
[3] Styka A N, Savitz D A, National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. Doxycycline[M]//Assessment of Long-Term Health Effects of Antimalarial Drugs When Used for Prophylaxis. National Academies Press (US), 2020.
[4] 董璐瑶, 等.奥玛环素研究进展[J].中国医药生物技术,2020,15(01):48-56.
[5] Zhanel G G, et al. Omadacycline: a novel oral and intravenous aminomethylcycline antibiotic agent[J]. Drugs, 2020, 80: 285-313.
[6] Stets R, et al. Omadacycline for community-acquired bacterial pneumonia[J]. New England Journal of Medicine, 2019, 380(6): 517-527.
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责编：Jerry
来源：呼吸界一点号
