从「国家疾控中心流感周报」看抗流感病毒药物的选择

摘要：自 2024 年 11 月 11 日以来，我国流感病毒检测阳性率呈现持续上升趋势，至此，流感进入季节性流行期。全国急性呼吸道传染病监测情况显示，哨点医院门急诊流感样病例检测阳性病原体，主要为流感病毒、鼻病毒、人偏肺病毒[1]。国家流感中心第 52 周流感监测报

自 2024 年 11 月 11 日以来，我国流感病毒检测阳性率呈现持续上升趋势，至此，流感进入季节性流行期。全国急性呼吸道传染病监测情况显示，哨点医院门急诊流感样病例检测阳性病原体，主要为流感病毒、鼻病毒、人偏肺病毒[1]。国家流感中心第 52 周流感监测报告显示，南方省份流感检测阳性率为 24.5%，北方省份流感检测阳性率为 32.8%。其中，甲型流感占 99.6%～99.8%[2]。

表 1. 第 52 周呼吸道样本主要病原体核酸检测阳性率区域差异

表 2. 流感样病例检测实验室检测结果

青岛妇女儿童医院徐迎军主任反馈：「今年的流感症状重、患者对奥司他韦的应答率欠佳」，这是医生的主观感受还是客观事实呢？

从国家流感中心监测周报来看，无论是南方还是北方，A（H1N1）pdm09 为主要的流行毒株。而耐药监测报告显示：自 2024 年 4 月 1 日以来，有 48 株 A（H1N1）pdm09 对神经氨酸酶抑制剂敏感性降低或高度降低。近几周的耐药监测报告显示，A（H1N1）pdm09 耐药毒株检出数量呈现上升趋势，暂未发现聚合酶抑制剂耐药毒株[1]。

什么是敏感性降低呢？通俗的讲，敏感性降低可能影响疗效，也可能不影响疗效；而敏感性高度降低就是耐药。

WHO 抗病毒药物工作组对神经氨酸酶抑制剂（NAIs）敏感性有明确的规定，对于甲型流感而言，当 IC50（可抑制 50% 神经氨酸酶作用所需的抗病毒药物 NAI 的浓度）改变高于正常抑制浓度的 10~100 倍时，称为敏感性降低，或造成药物应答的降低，或不影响临床疗效；当 IC50 改变高于正常抑制浓度 100 倍以上时，称为敏感性高度降低或者耐药[3]。

那么，已检测到 48 株 A（H1N1）pdm09 亚型流感毒株对神经氨酸酶抑制剂可能耐药，说明目前已经有对神经氨酸酶耐药的毒株在人群中流行，在选择用药和阻断耐药株的传播上，应该做好准备和应对。

WHO 抗病毒药物工作组提出的 NAI 敏感性标准[1]*

* 在体外测量 NAI 耐药性并定义为 IC50 改变——可抑制 50%NA 作用所需的抗病毒药物 NAI 的浓度

什么是 A（H1N1）pdm09 呢？

A（H1N1）pdm09 是甲型流感中的一种亚型，代表 2009 年流感大流行后的 H1N1 毒株，其代替了 2009 年以前的季节性 H1N1 毒株，成为新的流行毒株。其中，A 代表甲型流感；H1N1 代表病毒亚型；pdm09 为 pandemic2009 的缩写，代表毒株为 2009 年流感大流行毒株。

近年来，我国流行的甲型流感毒株亚型主要为 A（H1N1）pdm09 和 A（H3N2）。

已发现 48 株神经氨酸酶抑制剂敏感性降低或高度降低毒株，目前的药物都还有效吗？

国家流感中心的耐药监测报告显示，目前所有 A（H1N1）pdm09、A（H3N2）亚型和 B 型流感毒株均对聚合酶抑制剂敏感，没有发现耐药毒株。

对于神经氨酸酶抑制剂耐药毒株，仍对聚合酶抑制剂敏感，这一论点在之前的临床研究和案例报道中也得到了证实[4-5]（详见下图）。

一项研究使用玛巴洛沙韦治疗 5 名同种异体干细胞移植 (SCT) 受者，这些受者感染流感病毒，并完成一个或多个奥司他韦疗程，但仍有症状。

治疗前和治疗期间对病毒分离株进行检测，显示两名患者感染了神经氨酸酶抑制剂耐药的 H275Y 突变型 A/H1pdm09 流感，均得到玛巴洛沙韦有效治疗。3 名感染野生型流感株的患者，1 名出现 I38T 突变；2 名在玛巴洛沙韦治疗后病毒清除。

表 3. 玛巴洛沙韦治疗神经氨酸酶抑制剂耐药或不敏感毒株[4]