专家访谈｜腹腔热灌注治疗肿瘤腹膜转移

摘要：肿瘤腹膜转移通常是指肿瘤原发病灶癌细胞直接脱落种植生长或血行腹膜转移所致，临床常见，多继发于胃、结直肠、卵巢、阑尾黏液瘤和腹盆腔恶性肿瘤腹膜转移较为常见。如何进行诊断，常见治疗方法有哪些？江苏健康广播《健康总动员》节目邀请东南大学附属中大医院肿瘤科副主任刘燕文

肿瘤腹膜转移通常是指肿瘤原发病灶癌细胞直接脱落种植生长或血行腹膜转移所致，临床常见，多继发于胃、结直肠、卵巢、阑尾黏液瘤和腹盆腔恶性肿瘤腹膜转移较为常见。如何进行诊断，常见治疗方法有哪些？江苏健康广播《健康总动员》节目邀请东南大学附属中大医院肿瘤科副主任刘燕文主任医师，为您讲述肿瘤腹膜转移——腹腔热灌注的应用的科普知识。

东南大学附属中大医院肿瘤科主任医师、科副主任、肿瘤学博士、博士生导师刘燕文

技术特长：消化系统肿瘤综合诊治，生物标志指导下个体化精准治疗及转化治疗，尤其是难治型恶性肿瘤及腹膜转移癌多途径综合诊治。

研究方向：胃肠道肿瘤的表观遗传学发病机制；生物标志物筛选及转化应用。

专家门诊时间：周二全天（湖南路门诊）；周三上午（健民路院区门诊）。

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主持人安琪：什么是肿瘤腹膜转移？常见症状有哪些？如何诊断肿瘤腹膜转移？

刘燕文：

通常是指肿瘤原发病灶癌细胞直接脱落种植生长或血行腹膜转移所致，临床常见，多继发于胃、结直肠、卵巢、阑尾黏液瘤和腹盆腔恶性肿瘤腹膜转移较为常见。

常见症状：根据原发肿瘤病史、体征、影像学证据及病理学结果等整合诊断，诊断为腹膜转移的患者，状况比一般肿瘤病人稍差，部分因肿瘤负荷较重而呈现乏力、消瘦、恶病质、贫血等消耗性体征。不同的继发性腹膜肿瘤，因原发肿瘤不同而有不同的临床表现，但也有相似之处，主要表现为腹部包块、腹胀、腹腔积液、输尿管/肾孟扩张、直肠或膀胱刺激症状、纳差、肠梗阻等。

无论原发性或继发性，临床表现均缺乏特异性，超声、CT、MRI、PET/CT等各种影像学检查提供参考，腹腔镜探查及剖腹探查在腹膜肿瘤诊断中应用广泛，而细胞学、组织病理学及免疫组化在腹膜肿瘤起源及病理类型诊断中起关键作用。腹水中CA125升高具有一定的诊断价值。

主持人安琪：哪些疾病常见腹膜转移？

刘燕文：

进展期胃癌初诊时约20%已有腹膜转移，根治术后发生腹膜转移亦接近50%。

进展期结直肠癌初诊时7%~15%已有腹膜转移，根治术后发生腹膜转移4~19%，T4期术后腹膜转移率达到20%~36.7%。卵巢癌初诊时约有75%出现腹膜转移。

胃癌继发腹膜转移的高危险因素：

①肿瘤浸润深度达浆膜层（T3）；②腹腔冲洗液中游离癌细胞检查阳性；③腺癌伴印戒细胞；④淋巴结转移阳性；⑤肿瘤为多发病灶；⑥Borrmann分型为Ⅲ、N型；⑦Lauren组织学分型为弥漫型；⑧肿瘤穿孔或破裂；⑨伴有血管/淋巴管癌栓、神经侵犯。

结直肠癌继发腹膜转移高危险因素：

①腹腔冲洗液中游离癌细胞检查阳性；②肿瘤穿孔或破裂；③肿瘤引起肠梗阻；④切缘阳性；⑤T3、T4期肿瘤；⑥淋巴结转移或淋巴结清扫不彻底；⑦伴有血管/淋巴管癌栓、神经侵犯。

阑尾黏液瘤腹膜转移高危因素：

①阑尾黏液瘤破裂；②肿瘤分化程度低；③手术切除范围不足。

主持人安琪：常见治疗方法有哪些？

刘燕文：

对于有腹膜转移的患者，常规的全身系统治疗由于腹膜血浆屏障的存在，系统给药后腹腔里面的化疗药物浓度可能会偏低，这对于转移性的腹膜癌疗效就会大打折扣。随着对腹膜肿瘤的共识不断更新，经国际肿瘤专家40余年研究，探索出以细胞减灭术（Cytoreductive Surgery，CRS）联合腹腔热灌注化疗(Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy,HIPEC)的全新治疗理念。CRS手术能最大限度切除肿瘤累及的器官及浆膜，HIPEC通过热疗、化疗、热化疗协同及机械冲刷作用杀死和清除细小的残余肿瘤组织和游离癌细胞，可显著提高腹膜肿瘤的整合疗效。CRS+HIPEC在预防和治疗腹盆腔恶性肿瘤种植播散、复发转移，提高生存率和生存质量方面疗效显著，已在临床广泛应用。

主持人安琪：腹腔热灌注治疗技术的优势有哪些？哪些患者适用于HIPEC？

刘燕文：

HIPEC是腹膜癌治疗里面一个非常重要的治疗方式：

（1）腹腔热灌注治疗（HIPEC）把药物直接灌注到腹腔这个密闭的腔体，从而有效地提高腹腔的药物浓度，同时也避免了全身体循环里面药物浓度过高导致的全身不良反应，即局部化疗作用。

（2）同时HIPEC还利用了热效应，跟化疗药物有协同效应，会进一步增强化疗药物的细胞毒作用，即热化疗协同增敏。

（3）HIPEC另外一个关键因素，就是大剂量液体的物理冲洗，可以将腹膜腔里存在的癌细胞大量带走，即机械冲刷作用。

已有大量研究表明，在化疗的基础上，CRS+HIPEC能够显著地延长大多数病人的生存时间。对于腹膜转移高风险的病人，用预防性的HIPEC还可以降低腹膜癌的发生率，从而改善病人的生活质量。

HIPEC目前的适应证：目前，在国际的各种指南里，肿瘤细胞减灭手术（CRS）联合腹腔热灌注治疗（HIPEC）比较明确的适应症包括了胃癌、结直肠癌、胆管癌、胰腺癌、肝癌、卵巢、子宫内膜，以及播散性的子宫肉瘤、腹膜假粘液瘤、腹膜间皮瘤等。

主持人安琪：腹腔热灌注治疗的安全性和有效性，需要遵循哪些技术标准和理念？

刘燕文：

在腹膜癌的HIPEC应用技术的使用过程中，为了保证它的安全性跟有效性，在CACA指南的C-HIPEC技术指南里总结了7个标准：

（1）采用开放式或闭合式HIPEC：通常国内采用闭合式HIPEC，在做完肿瘤减灭术后，把管子置好后就把腹腔关起来，这种完全闭合式的HIPEC更容易保证43度的灌注温；我院采用的也是闭合式HIPEC。

（2）化疗药物：根据原发肿瘤的静脉化疗常用药物和敏感药物，选择那些肿瘤组织穿透性比较高，分子量大、腹膜吸收率低、具有热协同作用、腹膜刺激性小的化疗药物；

（3）化疗药物剂量：通常参考全身系统化疗的剂量；

（4）温度：43±0.1℃；

（5）灌注的时间和次数：指南推荐60-90分钟，每次间隔不少于24个小时；预防性：1-2次，治疗性：1-3次。根据病情可酌情增加次数，行3-5次；

（6）灌注液的容量，有效灌注液一般为4-6L，具体根据病人的腹膜腔体积来算，以腹腔充盈为原则；

（7）灌注速度：400-600ml/min。

主持人安琪：腹腔热灌注治疗模式在肿瘤治疗中的应用，包括预防模式、治疗模式和转化模式，您能解释一下这些模式的具体适用条件和疗效吗？

刘燕文：

（1）首先预防模式，就是预防腹膜转移的发生。这是基于已经发生腹膜转移的病人HIPEC治疗效果显著，从而来探索腹膜癌的预防，预防模式首先需要解决一个问题就是什么样的人群更容易出现腹膜转移？目前全世界公认的大概有几点：第一点就是T4的病人，尤其在肠癌T4期是发生腹膜转移非常重要的一个临床特征，通常T4期的病人术后发生腹膜转移的概率在20-25%。第二个淋巴结转移特别多，或者有癌结节的病人，另外分子特征也很重要，比如BRAF突变或者KARS里面的一些亚型突变就会比较容易出现腹膜转移，所以目前对T4或N2的病人，做完腹腔标准的手术以后就来做腹腔热灌注，希望能够来预防它，并且术后应尽早灌注，以达到最好的预防效果。前面提到的具有腹膜转移的高危因素的患者。

（2）治疗模式目前应用的最广泛，需要强调的是HIPEC往往跟CRS联合在一起，病人一旦明确是腹膜转移，我们就按照晚期肿癌的模式来治疗，治疗一段时间有效以后，我们通过腹腔镜探查做一个比较精准的腹膜癌评分，我们认为可以做到满意的CRS，术后把管埋好并进行HIPEC治疗。

（3）转化模式叫做Conversion +HIPEC，意思就是把原来不能做手术的这部分病人转化为可以手术，即经过C-HIPEC联合全身整合治疗后，争取瘤灶减少和缩小后转化为CRS+HIPEC，目前用的较多的有胃癌、卵巢癌腹膜转移等。