摘要：由医学界发起的2024消化道肿瘤年度盘点会议以线下+线上直播联动的形式于2024年12月26日在北京召开。本次会议携手北京大学肿瘤医院沈琳教授团队及日本临床肿瘤学会（JSCO），特邀24位消化道肿瘤诊治领域的大咖专家，大会涵盖结直肠癌，胃癌，肝胆胰腺癌，食管癌

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由医学界发起的2024消化道肿瘤年度盘点会议以线下+线上直播联动的形式于2024年12月26日在北京召开。本次会议携手北京大学肿瘤医院沈琳教授团队及日本临床肿瘤学会（JSCO），特邀24位消化道肿瘤诊治领域的大咖专家，大会涵盖结直肠癌，胃癌，肝胆胰腺癌，食管癌和新药临床研究进展5大领域，对2024年度的诊治进展及前沿资讯进行了梳理与盘点。医学界将“结直肠癌（CRC）”专题板块对会议中的精华内容进行整理与总结，以飨读者。

图1 沈琳教授担任大会主席并发表开场致辞

局部进展期MSI CRC：

免疫新辅助助力长生存获益

本次会议由沈琳教授担任大会主席并发表开场致辞，沈琳教授首先对参会的中外学者及医生表示了由衷的感谢，并希望通过对本年度消化道肿瘤诊治进展的盘点与梳理，加强国际间的学习与交流，为指导临床实践打下有利基础。

接下来，结直肠癌专场在北京大学肿瘤医院李健教授的主持下展开，北京大学肿瘤医院王正航教授对结直肠癌的年度进展进行了盘点，并首先就错配修复缺陷（dMMR）局部进展期结直肠癌的新辅助免疫治疗进展进行了介绍。既往多项研究的病理学完全缓解（pCR）数据都已证实，无论是单药PD-1单抗，还是PD-1联合CTLA-4双免治疗，皆可以实现确切的近期缓解；就远期疗效而言，今年ESMO大会上公布的NICHE-2研究长期随访数据显示，高危患者的3年无病生存期（DFS）率达到了100%；在另外一项针对我国消化道肿瘤新辅助免疫治疗的多中心研究中，肠癌患者的3年DFS率为96%（95%CI 90%-100%），3年总生存期（OS）率为100%，显著优于化疗联合靶向治疗的生存数据。毫无疑问，对于dMMR局部进展期CRC患者而言，新辅助免疫治疗是富有获益希望的治疗选择。

在获益人群的筛选上，对于III期，淋巴结阳性和T4N0的II期患者而言，新辅助免疫治疗的5年OS率可以达到79%，长期生存数据更优。而T3N0的II期患者，接受新辅助免疫治疗的必要性还需要在未来通过更多的研究数据累积进行回答。

图2 王正航教授汇报专题

转移性MSI CRC：

NIVO+IPI可带来显著PFS获益

针对转移性微卫星不稳定性（MSI）CRC患者，CheckMate 8HW研究的扩展疗效分析给我们带来了诸多启示。该研究对PD-1+CTLA-4与化疗，及PD-1+CTLA4与PD-1的疗效进行了对比。目前双免治疗与化疗间的数据已经公布，在31.5个月的中位随访后，双免组显示出优于标准化疗组的无进展生存期（PFS）优势（HR 0.21，P=0.0001），双免对比单免的数据将于2025 ASCO GI上公布。

图3 双免组vs标准化疗组的PFS优势

目前，我们关注的重点是希望通过对CheckMate 142研究和KEYNOTE-177研究的横向对比，来明确双免及单免治疗方案的选择。在CheckMate 142研究中，不同队列间的横向对比可以发现，对于相同线数的后线治疗患者，纳武利尤单抗（NIVO）单药的治疗效果逊色于NIVO联合伊匹木单抗（IPI）方案，客观缓解率（ORR）数据也证实了这一观点。针对一线治疗的患者，CheckMate 8HW和KEYNOTE-177研究的观察结果表明，对于单免治疗敏感的人群，双免治疗的获益趋势似乎更为明显。而关于单免耐药后，是否可以选择双免治疗的疑问，目前尚未有直接的证据可以作为答案。

局部进展期MSS CRC：全程新辅助治疗，放化疗治疗顺序如何选择？

针对微卫星稳定（MSS）局部进展期CRC，主要的研究进展集中在直肠癌上。首先就是在全程新辅助治疗的框架下，化疗和局部放疗的顺序问题如何？

根据2022年JCO发表的研究显示，放疗+化疗的巩固化疗组vs诱导化疗+同步放化疗的诱导化疗组，二者的持续的临床完全缓解（cCR）率趋势相同，但随着随访时间的延长，研究者发现诱导化疗组的复发率更高，肿瘤局部再生长率升高，导致器官保留率下降。从器官保留的层面上讲，同步放化疗似乎是这部分患者更好的治疗选择。

图4 化疗vs放疗顺序问题

在今年发表于Annals of Oncology上的一项观察性研究中，对比了长程与短程新辅助放化疗治疗中，放化疗治疗顺序对cCR率的影响。结果显示，在长程新辅助治疗中，化疗+LCCRT的cCR率为43%，而LCCRT+化疗的cCR率为50%；在短程同步放化组，优先化疗的患者cCR率为40%，优先放疗的cCR率达到了52%。通过以上数据，全程新辅助治疗中，优先给予放疗治疗似乎对患者的器官功能保护有更加积极的意义。另外，在复旦大学附属肿瘤医院章真教授团队今年发表的一项针对免疫疗法在短程同步放化疗中获益趋势的研究中，优先放疗的亚组cCR率更具优势，获得了超过50%的CR率。以上研究均表明，在全程新辅助治疗中，优先进行放疗治疗可以实现更为显著的获益。

其次，就是关于免疫治疗在同步放化疗中的应用前景的问题，中山大学肿瘤防治中心团队在针对长程同步放化联合PD-1的探索中获得了44.8%的pCR率，而此前，短程同步放化联合PD-1的pCR率为39.8%。因此，在免疫治疗参与的前提下，选取短程或者长程同步放化疗的策略，目前还没有定论。

就目前的研究数据看来，对于直肠癌患者而言，无论是长程还是短程同步放化疗，联合PD-1都能帮助患者实现短期获益。虽然目前长期随访数据仍不成熟，但未来结果令人期待。

转移性MSS CRC：局部治疗“战线前移”

针对MSS的转移性CRC，本年度关于药物治疗并未取得显著突破，关于局部治疗理念上的革新取得了一定的进步。

1.可切除仅存在肝转移的患者：对于可实现无疾病状态（NED）的人群，手术与射频消融可取得相似的预后，在不良反应和平均住院日上，消融治疗都显示出明显优势；而对于传统意义上无法实现NED的人群，肝移植相较于药物治疗是否可以取得更优的效果？

今年ASCO大会上公布的一项研究给出了答案，数据显示，肝移植组的5年OS率达到了57%（HR 0.37，P=0.0003），而标准化疗组仅为13%。亚组分析显示，肝移植组有72%的患者出现复发，经过局部治疗手段干预，最终有42%实现了NED，这对于肝转移灶巨大的患者来说意义重大。

2.不可切除，多器官转移的患者：既往观点认为，这部分患者实施减瘤手术的意义不大。

虽然ASCO大会上公布的ORCHESTRA研究的亚组分析数据显示，实施范围较大的减瘤手术并不能为患者带来生存获益，但同时，我们应当看到该研究中的局限性：本研究的入组患者并没有使用西妥昔单抗，且化疗给药时间仅为2个月，显著低于临床平均水平，在药物治疗选择和治疗时间的准备上不是很充分。后续在进行前瞻性研究中，如果完善药物使用，延长化疗给药疗程进行足量干预后，这部分患者的获益情况是否会取得不一样的结果，是未来研究中需要进一步明确的。

3.靶向治疗：关于HER2，BRAF V600E和KRAS G12C突变的靶向药物的探索也取得了令人满意的结果。

关于靶向HER2双抗Zanidatamab联合化疗一线治疗HER2阳性转移性CRC的探索取得了超过80%的ORR；康奈非尼联合西妥昔单抗及mFOLFOX6方案治疗BRAF V600E突变转移性CRC获得了ORR 61%的亮眼数据，基于此结果，FDA在不久前加速批准了Encorafenib的上市。另外，KRAS G12C抑制剂Sotorasib联合帕尼单抗及化疗的ORR达到了78%，这些都为后续转化治疗及新辅助治疗中帮助患者实现良好预后提供了有力的药物保障。

探讨前沿进展：

联合策略助力患者长生存获益

针对本年度内结直肠癌治疗领域取得的进展，讨论环节在李健教授的主持下展开，北京大学肿瘤医院李健教授、葛赛医生和许婷医生参与讨论。

图5 李健教授主持并参与讨论环节

葛赛医生表示，CheckMate 8HW研究数据显示，相较于化疗，免疫治疗对CRC患者的获益是确切的，对于双免与单免获益优势对比，还需求更为直接的证据加以确证。对于其中入组亚裔人群HR 0.03的亮眼数据，未来能否通过更大样本量的研究进行进一步的佐证？对于晚期dMMR CRC患者而言，可否通过与外科干预的结合实现争取更大的生存空间。

另外，针对多器官转移患者减瘤手术的探索，亚组分析显示出阴性的结果，除了盘点中提到的积淀影响因素，在我看来，对转移病灶具体部位的处理缺乏更为精确的分层也是影响观察结果的重要原因之一。总之，阴性结果应当带给我们更多的思考，不应盲目否定减瘤手术对患者治疗获益的积极意义。

许婷医生表示，双免治疗策略并不适合MSS肿瘤全人群，对于获益人群的筛选是必须解决的问题。未来还需要开展更多的III期研究，做到对获益人群的精准筛选，结合生物标志物的综合评价来帮助患者实现更好的预后。除此之外，关于MSS肿瘤靶向药物从后线治疗向前线的推广也让我们看到了希望。靶向药物作为联合治疗策略中的重要组成部分，可否用于MSS肿瘤围术期或新辅助治疗，从而降低患者的复发风险，还需要在未来通过更多的研究加以验证。

关于ORCHESTRA研究取得的阴性结果，受到了多方面因素的影响，研究的时间跨度，药物治疗策略，局部治疗的进展，减瘤程度的评估及减瘤人群限定等都在一定程度上对观察结果造成了影响。未来，我们应当结合现有治疗策略的进展，开展更加符合临床实践的前瞻性研究，从而实现局部治疗探索上的突破。

图6 徐婷医生（左）和葛赛医生（右）参与讨论环节

在讨论的最后，李健教授发表了自己的见解。李健教授表示，MSI- H局部进展期肿瘤新辅助治疗的终极目标一定是免手术，保器官，在未来的研究中，什么样的患者可以实现器官保留？如何选取最佳的治疗策略实现器官的保留？是我们需要进一步探寻的问题。而对于转移性的晚期MSI- H肿瘤，通过药物治疗与减瘤手术之前的有效配合，实现患者生存期最大限度的延长是广大消化科医生追求的终极目标。

就MSS CRC患者而言，局部进展期的病例通过免疫治疗与同步放化的结合，可以实现pCR率近10%的提升；而对晚期病例来讲，如何将局部进展期中观察到的获益结果纳入到晚期病人的全程管理当中，将免疫治疗的获益人群进一步拓展，是我们未来需要重点探索的方向之一。

另外，靶向治疗中的耐药问题一直是我们治疗当中的一大困境，重视靶向药物对于肿瘤微环境的影响，探索靶向耐药后免疫治疗干预的可能性和介入的最佳时机，明确免疫治疗在患者长远生存中的关键意义，制定符合患者获益需求的最佳联合治疗策略，是我们广大研究者未来一段时间内需要全力攻克的核心问题。

总结

在本年度内，无论是局部进展期还是转移性的晚期结直肠癌，以免疫治疗为基础的综合治疗策略都取得了显著进展。随着多项研究的逐步推进，免疫治疗在一线治疗及围手术期治疗中还将发挥越来越重要的关键作用。在精准治疗时代下，结直肠癌患者的个性化联合治疗策略必将会为长生存及器官功能的保留提供巨大的助力。

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审核专家：李健教授

责任编辑：Sheep

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来源：医学界肿瘤频道一点号