摘要：结直肠癌（CRC）是癌症死亡的常见原因之一。CRC伴多脏器转移患者由于肿瘤范围的多变性及肿瘤的异质性，临床治疗也颇具挑战。本文详细介绍了一例直肠恶性肿瘤（pT1N1M1 IV期）伴多脏器转移患者，采用左亚叶酸/5-Fu同时输注联合靶向治疗、中医药治疗等综合治疗
前言
结直肠癌（CRC）是癌症死亡的常见原因之一。CRC伴多脏器转移患者由于肿瘤范围的多变性及肿瘤的异质性，临床治疗也颇具挑战。本文详细介绍了一例直肠恶性肿瘤（pT1N1M1 IV期）伴多脏器转移患者，采用左亚叶酸/5-Fu同时输注联合靶向治疗、中医药治疗等综合治疗模式使患者病情较快好转，期待为临床实践带来启迪。
患者病例
基本情况
患者女性，71岁
实验室检查（2024-05-24）：
血常规：血红蛋白110 g/L，红细胞压积32.7%，单核细胞百分比10.1%，嗜碱性粒细胞百分比1.4%，嗜碱性粒细胞数0.07 X109/L，红细胞体积分布宽度CV16.6%
尿常规检查未见异常
粪便检查：粪隐血+
电解质及肝肾功能检查：门冬氨酸氨基转移酶：36U/L，葡萄糖：6.1mmol/L，钠：136mmol/L，钾：3.0mmol/L，肌酐：43umol/L
出凝血功能：纤维蛋白原644mg/dL，D-二聚体1.96mg/L
肿瘤标志物：糖类抗原242>200U/mL，糖类抗原50为169.88U/mL，癌胚抗原为137ng/mL，糖类抗原19-9为427U/mL
细胞因子：肿瘤坏死因子12.5pg/mL，白介素6为10pg/mL
影像学检查：
2024-05-27，CT影像检查报告显示：直肠MT，肝脏多发MET，门脉海绵样变，肝及左肾囊肿。
图1 CT检查（2024-05-27）
临床诊断
直肠恶性肿瘤（pT1N1M1 IV期[肝、肺]，PS：1分），多部位继发恶性肿瘤（肝、肺），淋巴结继发恶性肿瘤
治疗经过
自2024-05-24开始行化疗（期间规律用药，未间断），具体用药方案：西妥昔单抗650mg d1+奥沙利铂100mg d1+ CF（氟尿嘧啶+左亚叶酸纳）0.5g d1+5-FU 0.6g d1、civ 2.5g 44h，q2w，辅以止吐、护胃、抗过敏等治疗。并予以中医辨病辨证，以及中药、中成药对症治疗。
2024-11-01，肿瘤标志物：糖类抗原242为3.1U/mL，糖类抗原50为11.26U/mL，癌胚抗原为3.6ng/mL，糖类抗原19-9为16.7 U/mL。
2024-11-01，CT（腹部平扫+增强）：肝脏实质见数枚结节状稍低密度灶，增强后部分边缘见轻度强化，较大直径11mm；肝左叶另见囊状无强化低密度影，长径约26mm，门脉主干内未见明显充盈缺损，周边见增粗、扭曲的血管影；脾脏无明显增大，密度均匀；左肾见表状无强化低密度影，直径约38mm；胆内见结节状致密影，长径约4mm，胆囊壁略增厚；右肾、胰腺、双侧肾上腺未见明显异常；腹膜后见多发小淋巴结影；腹腔未见明显积液。
2024-11-01，CT（盆腔平扫+增强）：直肠恶性肿瘤，直肠中段壁稍增厚伴轻度强化，肠周脂肪间隙稍模糊，灶周小淋巴结；膀胱充盈尚可，膀胱壁尚光整；盆腔未见明显积液。右侧股骨向外上移位，股骨头颈部缩小、形态失常，右髋臼变浅。双侧腹股沟区见小淋巴结。
图2 CT检查（2024-11-01）
治疗期间，疾病逐渐好转，未见严重不良反应发生。
病例小结
患者被诊断为直肠恶性肿瘤（pT1N1M1 IV期）伴多部位继发恶性肿瘤。入院后，行西妥昔单抗+奥沙利铂+ CF（氟尿嘧啶+左亚叶酸纳）+5-FU，辅以止吐、护胃、抗过敏等治疗。并予以中医辨病辨证，以及中药、中成药对症治疗。12周期后，治疗好转。治疗期间，患者生活质量良好。
总结与思考
结直肠癌（CRC）是一个全球性的公共卫生挑战。大约20%的CRC患者在诊断时发生转移，而高达50%的最初局部疾病患者会发生转移。结直肠癌可以通过淋巴和血液传播，也可以通过邻近和腹膜途径传播。常见的转移部位包括局部淋巴结、肝脏、肺和腹膜等1。转移的范围越广、数量越多，患者预后往往也越差。
目前，转移性结直肠癌（mCRC）的治疗手段以手术治疗、放化疗、分子靶向治疗、中医药及综合治疗为主。在治疗药物的选择上，注射用左亚叶酸钠是冻干粉针剂，溶解度好，支持与5-FU相容，且仅含左旋活性成分，剔除了右旋干扰成分。其与5-FU同时持续输注，可以节省护理资源，减少患者化疗时间，使临床应用更方便。同时注射用左亚叶酸钠避免了无治疗作用的钙离子对心脏等产生副作用，临床安全性更高。临床研究表明，与左亚叶酸序贯给药相比，左亚叶酸/5-FU同时持续输注可以显著延长患者中位无进展生存期（PFS）7.5个月，降低疾病进展风险50%；延长中位总生存期（OS）4.3个月，降低死亡风险40%，且不增加安全性风险2。
另外值得注意的是，加强中西医协作能力，联合攻关，形成中西医结合诊疗方案，有助于提高临床疗效。这种结合不仅可延长mCRC患者的生存期，还有助于改善其生活质量。因此，在mCRC等恶性肿瘤的治疗中，中西医结合是一种合理的治疗策略。本例患者经左亚叶酸/5-FU同时输注联合靶向治疗，辅以止吐、护胃、抗过敏等治疗，并予以中医辨病辨证，以及中药、中成药对症治疗后，疾病较快好转。再次印证了中西医结合治疗mCRC的卓越疗效。
专家简介
张琦祺 医生
复旦大学附属中山医院中医科 主治医师
擅长肺癌，胰腺癌，胃癌，肠癌，食道癌，乳腺癌等各系统恶性肿瘤的中西医结合化疗，靶向治疗及中药综合治疗。
参考文献：
1. Ciardiello F, Ciardiello D, Martini G, et al. Clinical management of metastatic colorectal cancer in the era of precision medicine. CA Cancer J Clin. 2022 Jul;72(4):372-401.
2. Romano FJ, et al.Folinic acid in colorectal cancer: esquire or fellow knight? Real-world results from a mono institutional, retrospective study.Oncotarget . 2021 Feb 2;12(3):221-229.
编辑：Robert
审校：Robert
排版：Yian
执行：Babel
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来源：青蓝聊健康