摘要：肠系膜动脉夹层（MAD）曾被视作罕见病，随着 CTA 技术广泛应用，其检出率显著提升。本文围绕 MAD 展开深入探讨，阐述其流行病学变迁，剖析与创伤、医源性无关的不明病因，探讨夹层相关动脉壁异常及潜在易感因素，详述 Park 基于 CTA 扫描对肠系膜上动脉（

摘要： 肠系膜动脉夹层（MAD）曾被视作罕见病，随着 CTA 技术广泛应用，其检出率显著提升。本文围绕 MAD 展开深入探讨，阐述其流行病学变迁，剖析与创伤、医源性无关的不明病因，探讨夹层相关动脉壁异常及潜在易感因素，详述 Park 基于 CTA 扫描对肠系膜上动脉（SMA）夹层起始部位及血流动力学病因的发现。同时，回顾 MAD 从传统手术旁路到新兴医学治疗、血管内支架植入术的治疗演变，分析不同治疗选择的适用困境，旨在为临床诊疗提供全面科学依据，推动 MAD 研究与治疗迈向新高度。

关键词：肠系膜动脉夹层；CTA；病因；治疗策略；肠系膜上动脉

肠系膜动脉作为肠道血供的关键命脉，一旦发生夹层病变，肠系膜血液循环受阻，将对肠道功能产生严重威胁，甚至危及生命。在过去，MAD 鲜少进入临床视野，然而，现代影像学技术的飞速发展改写了这一局面，促使其逐渐成为血管外科领域备受关注的焦点问题。深入探究 MAD 的流行病学特征、挖掘隐匿病因、优化诊断手段、明确治疗路径，对于保障患者肠道健康、降低死亡率具有不可估量的意义。

曾经，MAD 在临床上难得一见，有限的病例报道使得医务人员对其认知匮乏。但近年来，情况发生了戏剧性转变，CTA 在各级医疗机构的普及应用成为关键转折点。CTA 凭借其高分辨率、快速成像的优势，能够清晰捕捉肠系膜动脉的细微结构，使得 MAD 的检出率呈直线上升趋势。这一变化不仅反映了诊断技术对疾病发现的强大推动作用，也暗示着 MAD 或许并非如既往认知那般罕见，只是在过去因诊断手段的局限而被大量漏诊。

流行病学数据显示，MAD 的发病年龄分布广泛，涵盖中青年至老年群体，但不同年龄段的发病特点有所差异。中青年患者发病往往较为隐匿，症状表现多样且不典型，易与胃肠道其他疾病混淆，延误诊断；老年患者则因常合并多种基础疾病，如心血管疾病、糖尿病等，增加了诊断复杂性，且病情进展可能更为迅速，对治疗耐受性相对较差。地域方面，虽然目前尚未有确凿证据表明存在显著地域差异，但考虑到不同地区医疗资源分布不均、饮食习惯各异以及遗传背景差别，未来进一步的大样本研究有望揭示潜在的地域流行规律。

诸多研究已明确，MAD 与动脉壁的异常状态紧密相连。动脉粥样硬化作为常见的血管病变，在 MAD 患者中也时有发现，粥样斑块的形成破坏了动脉壁的正常结构，使得内膜易受损撕裂，进而诱发夹层形成。囊性中央坏死常见于一些结缔组织病患者，导致动脉中层囊性退变，削弱了血管壁的强度，为夹层创造了条件。纤维肌肉发育不良则以动脉壁平滑肌细胞异常增生、弹力纤维紊乱为特征，使血管壁呈现节段性增厚与变薄交替，这种不均匀的结构极易引发局部血流动力学改变，触发夹层进程。Marfan 和 Ehlers-Danlos 综合征等结缔组织异常疾病，由于遗传因素导致胶原蛋白合成或代谢障碍，全身结缔组织包括动脉壁的韧性降低，在血流冲击下，夹层风险显著升高。

尽管已识别出上述与动脉壁相关的异常因素，然而令人困惑的是，尚未精准锁定 MAD 的明确易感因素。与主动脉夹层形成鲜明对比的是，高血压在主动脉夹层患者中高发，约 66% 的患者伴有高血压病史，是公认的重要危险因素；但在 MAD 群体中，高血压的检出率仅 31%，显然不能作为主导因素。对有限的病理标本进行深入剖析，除夹层病变本身外，几乎未发现具有一致性、指向性的其他组织学特异性异常，这无疑给病因探寻之路增添了重重迷雾，暗示可能存在尚未被揭示的复杂病因网络，涉及基因多态性、微环境因素、血流动力学的细微变化以及生活方式等多个维度的交互作用。

Park 通过对 51 例患者的 CTA 扫描进行细致回顾，发现肠系膜上动脉夹层通常起始于 SMA 前壁靠近凸状弯曲处。为深入探究这一现象背后的机制，研究人员借助计算机模拟模型进行模拟分析，惊人地发现该特定部位持续存在异常的血流动力学因素。在心动周期的各个阶段，此处血流速度、压力梯度以及管壁剪切力呈现独特的变化模式，机械应力高度集中。长期承受这种异常机械应力，动脉内膜不堪重负，极易发生撕裂，进而启动夹层形成过程，为 SMA 夹层的发生机制提供了极具说服力的血流动力学病因解释，也为后续潜在治疗靶点的探索指明了方向。

CTA 在 MAD 诊断领域占据无可替代的核心地位。其原理基于 X 射线对肠系膜动脉进行断层扫描，再通过计算机重建技术生成高清晰度的三维血管影像。在图像表现上，正常的肠系膜动脉呈现光滑、连续的管腔结构，而发生夹层时，可见典型的 “双腔征”，即真腔与假腔同时显现，真腔通常较小，血流较快，在增强扫描时强化明显；假腔较大，血流相对缓慢，部分可伴有血栓形成，表现为充盈缺损。CTA 不仅能够精准定位夹层的部位，明确累及范围，还能清晰显示分支血管的受累情况，为后续治疗方案的制定提供详尽的解剖学信息。而且，CTA 检查速度快，患者耐受性良好，可重复性强，适用于急诊及病情随访监测，极大地提高了 MAD 的诊断效率与准确性。

尽管 CTA 优势显著，但其他影像学方法也在特定场景发挥辅助作用。磁共振血管成像（MRA）利用磁共振原理对血管成像，无需使用含碘对比剂，避免了碘过敏风险，对于肾功能不全等不能耐受 CTA 对比剂的患者是一种可行选择。其在软组织分辨力上更胜一筹，能更好地显示血管壁及周围组织情况，对于夹层继发的血管壁水肿、炎症反应等细微变化的检测独具优势。数字减影血管造影（DSA）作为传统的血管造影 “金标准”，能够实时动态观察肠系膜动脉血流情况，精确评估夹层破口位置、血流方向以及侧支循环状态，尤其适用于拟行血管内介入治疗的患者术前评估，但因其为有创检查，操作复杂，辐射剂量较大，目前主要用于 CTA 或 MRA 诊断不明确或需要进一步精准评估血流动力学的复杂病例。

患者的临床表现也是诊断 MAD 的重要线索，虽然其缺乏特异性，但不同类型的症状组合可为诊断提供方向。部分患者首发症状为突发的剧烈腹痛，疼痛性质多为绞痛，部位常位于脐周或上腹部，这是由于肠系膜动脉供血不足，肠道缺血痉挛所致。若夹层累及范围广泛，影响到肠道蠕动及消化功能，还可伴随恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状。随着病情进展，肠道缺血加重，可出现便血、肠梗阻体征，甚至肠坏死、腹膜炎等严重并发症表现。对于存在高危因素，如既往血管病史、不明原因腹痛且腹部体征与症状不相符的患者，临床医生应高度警惕 MAD 的可能性，及时安排进一步影像学检查。

在 MAD 治疗发展历程中，手术旁路曾是有症状病例的主流治疗手段。对于肠系膜动脉主干夹层导致严重缺血、濒临肠坏死或已发生肠坏死的危急情况，外科医生会选取合适的自体血管或人工血管，绕过夹层病变部位，重建肠系膜动脉血供，恢复肠道生机。例如，常用的肠系膜上动脉 - 腹腔干旁路术，通过吻合两支动脉，确保足够的血流灌注至肠系膜区域。这一传统术式在挽救患者生命、控制肠道缺血坏死方面功不可没，但手术创伤大、风险高，术后恢复慢，对患者身体条件要求苛刻，且存在吻合口狭窄、血栓形成等远期并发症风险，促使医学界探寻更为微创、有效的替代疗法。

随着介入技术的蓬勃发展，血管内支架植入术逐渐崭露头角。对于夹层破口明确、假腔未完全血栓形成且真腔受压狭窄的患者，支架植入可通过封堵破口，扩张受压的真腔，恢复肠系膜动脉的正常血流。其微创特性显著降低了手术创伤，缩短了住院时间，患者术后恢复迅速，尤其适用于高龄、合并多种基础疾病难以耐受开腹手术的患者。与此同时，单纯的药物治疗在部分无症状或症状轻微的 MAD 患者管理中也发挥着关键作用。抗凝、抗血小板药物用于预防血栓形成，控制血压、血脂药物旨在稳定动脉粥样硬化斑块，减少夹层进展风险，为患者提供了更为多元化的治疗选择。

然而，面对琳琅满目的治疗方案，临床医生在抉择时常常陷入困惑。一方面，并非所有的 MAD 解剖结构都千篇一律，Park 虽将 SMA 解剖分为四种类型，但现有分类体系并未充分考量解剖的长度、主要分支受累程度以及侧支循环状况等关键因素，使得治疗方案难以精准适配每一位患者的病情。例如，对于一些解剖结构复杂、累及多分支血管的夹层，单纯支架植入可能无法完全解决血运重建问题，而手术旁路又面临过高的风险；另一方面，各种治疗方法的远期疗效评估尚不充分，缺乏大规模、长期随访的临床研究数据支持。血管内支架植入术后支架内再狭窄、移位，药物治疗过程中的药物抵抗及不良反应等问题，都亟待深入研究解决，以优化 MAD 的个体化治疗策略。

为直观展现 MAD 的诊疗全过程，分享一则典型病例。患者，男性，55 岁，因突发脐周剧烈绞痛伴恶心、呕吐入院。既往无高血压、心脏病史。急诊行 CTA 检查提示肠系膜上动脉起始段夹层形成，可见 “双腔征”，真腔受压变窄，假腔部分血栓形成，考虑为急性 SMA 夹层（II 型）。鉴于患者症状明显，肠道缺血风险高，且身体状况尚可耐受手术，多学科团队经讨论后决定行血管内支架植入术。术中顺利植入支架，封堵破口，术后即刻复查造影显示真腔恢复通畅，血流良好。术后给予抗凝、抗血小板及降压、降脂药物治疗，密切监测患者腹痛、肠鸣音及便血等情况。患者术后腹痛逐渐缓解，未出现并发症，一周后出院。出院后定期随访，3 个月、6 个月 CTA 复查显示支架位置良好，肠系膜动脉血运正常，患者恢复正常生活。此案例生动诠释了 CTA 在诊断中的关键作用、多学科协作制定治疗方案的必要性以及血管内支架植入术结合药物治疗的有效性，为类似病例的诊疗提供了宝贵经验。

展望未来，MAD 的研究与治疗充满希望与挑战。在病因学研究领域，随着全基因组测序、蛋白质组学等前沿技术的深度渗透，有望从基因层面精准解析易感因素，阐明动脉壁异常与血流动力学改变之间的分子桥梁，为靶向预防与治疗开辟全新路径。诊断技术方面，分子影像学技术的兴起或将实现对夹层早期病理生理变化的可视化监测，如利用特异性分子探针标记炎症细胞、血栓形成相关分子，提前预警 MAD 的发生发展，结合人工智能辅助诊断系统，进一步提升诊断的及时性与准确性。治疗策略上，生物可吸收支架、基因编辑技术修饰的干细胞移植等新兴技术有望克服现有治疗局限，实现血管的生理性修复与再生，降低远期并发症风险。跨学科合作将愈发紧密，血管外科、影像科、心内科、基础医学研究者携手共进，整合资源，共同攻克 MAD 这一难题，为患者带来更多生的希望，推动医学进步。

肠系膜动脉夹层作为一种因诊断技术进步而逐渐走入视野的血管疾病，流行病学呈现动态变化，病因复杂隐匿，诊断依赖多种手段协同，治疗面临抉择困境。通过不断深化对其发病机制的理解，优化诊断流程，结合患者个体化特征制定精准治疗方案，并借助前沿科技持续创新，有望逐步攻克这一临床难题，提高患者的生存率与生活质量，在血管医学领域书写新的篇章。

来源：医学顾事