摘要：上颈椎的螺钉植入是一项高风险的脊柱外科操作技术。其中，枢椎螺钉植入与椎动脉高跨密切相关。面对高跨的椎动脉，有哪些技术可以选择？不同术者选择又有何不同？

上颈椎的螺钉植入是一项高风险的脊柱外科操作技术。其中，枢椎螺钉植入与椎动脉高跨密切相关。面对高跨的椎动脉，有哪些技术可以选择？不同术者选择又有何不同？

1、何为椎动脉高跨

作者采用的是在椎管内壁旁开3mm处的矢状面，C2峡部高度（虚线）≤5 mm和/或C2侧块内部高度（实线）≤2 mm。和常用的冠状面侧块中点处的矢状面测量相似（再下图）。

2.分型

该作者将高跨分为3型：

1型——C2峡部高度≤5 mm，C2侧块内部高度在正常范围内（>2 mm）。

2型——C2峡部高度在正常范围内（>5 mm），C2侧块内部高度减少≤2 mm。。

3型----两个都小于正常。

3.作者的建议

（A） 对于大多数人群中存在的正常C2峡部，建议使用经典的经椎弓根螺钉，因为它们提供了最高的拔出强度。

（B） 对于1型HRVA，可以接受高进针点（峡部顶端）的经椎弓根螺钉或导航辅助的螺钉。

（C） 对于2型HRVA，C2-C3峡部螺钉和关节间螺钉在拉拔强度和安全性之间保持平衡。椎板螺钉也是一种选择，但拉拔强度最小。

（D） 对于3型HRVA，C2-C3经关节面、经椎板或经棘突螺钉是可行且更安全的替代方案。

4.扩展阅读

进钉点明显上移的C2椎弓根螺钉，适用于上图所示的情况。可以得到坚强的固定。

如下图所示。该置钉技术距离C1螺钉非常近。可能会存在钉尾打架的情况，安装不上连接棒。此螺钉技术更适合枕颈固定。

上图所示为C2-3经关节螺钉。笔者认为与其这样，不如颈2峡部螺钉+颈3侧块螺钉，或者C2峡部螺钉+C3椎弓根螺钉，反正都是牺牲C2-3活动度。

5.笔者的经验

5.1常规枢椎置钉技术

笔者喜欢改良C2椎弓根螺钉置钉，之前提到过，感兴趣可以在公众号作者精选里查看。

5.2椎动脉高跨与C2椎弓根螺钉的基本原则。

椎动脉矢状面上越高跨，往往轴位上也会越内移，椎弓根越狭窄。

此时螺钉进钉点要更偏外，进钉角度更内聚，与峡部上缘的矢状角更大。

正位片上钉尖更内聚，侧位片钉尖更翘。

5.3 替代技术-常规

C2峡部螺钉+C3侧块螺钉、C3椎弓根螺钉是常用的替代技术。延长固定是安全、常用的应对策略。

上图为C2骨折的固定，仅做一类比，笔者所在的治疗组很少延长固定。

5.4替代技术-高阶

高延征和高坤、A.Goel教授分别报道了外侧in-out-in”技术。

余新光和乔广宇报道了C2椎弓根螺钉的内侧“in-out-in”技术。

5.5 替代技术-不推荐

椎板螺钉是笔者不推荐使用的技术。强度很差，尤其不能避免矢状面再次脱位。

总之,

1）没有VA高跨时，C2椎弓根螺钉置入并不困难，风险不大。

2）轻度高跨时，通过入点、角度调整可置入C2椎弓根螺钉，需谨慎 。

3）严重高跨时，风险承受力强的高手可考虑“in-out-in”技术，也可考虑峡部螺钉，延长固定等策略。

4）平时阅读学习，术前仔细阅片，术中谨慎操作，术后总结得失。

作者：河南省人民医院 毛克政

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来源：健康魅丽