摘要：良性对称性脂肪瘤又称多发性对称性脂肪瘤病或Lanois-Bensaude综合征，是少见的一种良性疾病，1864年由Brodie首次报道，1888年Madelung对已报道的病例进行了总结和探讨。该病好发于中年男性，年龄30~60岁，病因不明，通常认为与长期酗酒
良性对称性脂肪瘤又称多发性对称性脂肪瘤病或Lanois-Bensaude综合征，是少见的一种良性疾病，1864年由Brodie首次报道，1888年Madelung对已报道的病例进行了总结和探讨。该病好发于中年男性，年龄30~60岁，病因不明，通常认为与长期酗酒有关。本文中，广东医科大学附属医院内分泌代谢科骆梓恒医生分享了一例罕见的无饮酒史、伴有糖尿病的女性病例，并对临床特点、诊断与治疗进行总结分析，以为研究该病与糖尿病的联系提供临床参考。
患者基本信息
患者女性，63岁。主诉：发现血糖升高10，双侧面部及背部肿物6个月。
现病
患者10年前体检发现空腹血糖＞7 mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，给予格列齐特降糖治疗，血糖控制欠佳。3年前再次就诊于当地医院，调整降糖方案为“基因精蛋白重组人胰岛素混合注射液70/30，早餐前18～20U，晚餐前18～20U”，现空腹及餐后血糖疏于监测。患者于6个月前无明显诱因发现双侧面部及背部肿物，质地软，未予特殊处置，饮食习惯无改变，体重无明显变化，门诊以“2型糖尿病，面部及背部肿物”收入我科，病程中有乏力、手足麻凉，有尿不尽感，无尿频、尿痛。发病以来睡眠欠佳，饮食尚可，二便正常。平素健康一般，有高血压病史25年，现口服“坎地沙坦早1片降压”，血压控制尚可；脑梗死病史10年，现口服“阿司匹林、阿托伐他汀”；否认乙肝、结核等传染病史，有胆囊切除史，否认外伤史，有甲硝唑过敏史，否认糖尿病家族史，否认饮酒及吸烟史。
体格检查
一般状态稍差，神清语利，体温36.3℃，血压140/87 mmHg，脉搏82次/分，呼吸16次/分，身高160cm，体重72.5kg，BMI 28.32 kg/m2。浅表淋巴结未触及肿大；颈部对称，气管居中，双侧甲状腺一度肿大，触痛阴性；胸腹部查体未见异常；双下肢无水肿，足背动脉搏动减弱；下颌、背部、双上肢、双下肢可见弥漫性膨隆性肿物，肿物表面色泽及温度正常、质软、无压痛、边界不清、活动稍差、局部未闻及血管杂音。面部及颈肩部脂肪组织过度堆积。
辅助检查结果
（1）肝功能、肾功能、离子、血尿便常规均未见异常，凝血功能、尿微量白蛋白检查未见异常：糖化血红蛋白7.2 mmol/L，血糖6.17 mmol/L。高密度脂蛋白1.59mmol/L，低密度脂蛋白2.44 mmol/L。
（2）内分泌代谢及相关激素水平（皮质醇、ACTH、生长激素、IGF-1、甲状腺系列）未见异常：血清胰岛素（INS）22.2 μU/ml。
进一步检查安排及结果
根据患者内分泌代谢及相应激素的检查结果，排除库欣综合征的可能性。迁移性脓肿常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，病变部位的炎症组织在细菌产生的毒素或酶作用下，发生坏死、溶解，肌间隙内感染性病变，根据患者的临床表现及检查结果，可排除此类情况。
1、检查安排：进一步明确肿物性质，进行浅表器官彩色多普勒超声检查。
2、检查结果：肿物缺乏包膜，无明显的界线，分布呈弥漫性；双侧颈部、下颌部皮下脂肪层增厚；背部、双侧上肢、双侧大腿皮下脂肪层弥漫性增厚，考虑良性对称性脂肪瘤。
治疗方案
良性对称性脂肪瘤表现多为无痛性肿物，部位较固定，无明显压痛。患者BMI 28.32kg/m2，临床病史为其双侧颌下、上臂、背部、大腿部出现对称性、无痛性肿物，后肿物缓慢逐渐增大，不影响呼吸、吞咽，颈部活动无明显受限。体格检查结果：下颌、背部、双上肢、双下肢可见弥漫性膨隆性肿物，肿物表面色泽及温度正常、质软、无压痛、边界不清、活动稍差、局部未闻及血管杂音。影像学检查结果：浅表器官彩色多普勒超声检查示双侧颈部、下颌部皮下脂肪层增厚，背部、双上肢、双侧大腿皮下脂肪层弥漫性增厚，考虑良性对称性脂肪瘤（马德龙病）。最终考虑为良性对称性脂肪瘤。
良性对称性脂肪瘤与糖尿病等代谢性疾病有关，须积极治疗与良性对称性脂肪瘤相关的伴随疾病及高危因素，如戒酒、饮食控制、降糖、降压等。于是，主要针对良性对称性脂肪瘤＋糖尿病进行治疗。
1、良性对称性脂肪瘤治疗
外科手术：最有效的治疗方法仍是脂肪切除术、吸脂术或两种手术的结合。但该患者拒绝手术治疗。良性对称性脂肪瘤也可发生恶变，因此对患者定期随访至关重要。
2、糖尿病治疗
（1）规范饮食，适当运动。
（2）降糖治疗：GLP-1RA；二甲双胍0.5g，早晚各1片。
（3）降脂及抗血小板治疗：阿托伐他汀20mg每晚1次；阿司匹林肠溶片100mg每晚1次。
（4）降压治疗：坎地沙坦8mg每日1次。
（5）监测血糖，定期复查糖化血红蛋白、肝肾功能、眼底检查、体表增生脂肪团块。
3、随访
随访10个月。血糖：空腹血糖控制在6～8mmol/L，餐后血糖控制在8～9mmol/L。体重：减重7.5kg。脂肪分布：体表增生脂肪团块没有继续进展，也暂未发现良性对称性脂肪瘤相关并发症。
病例诊疗思考与总结
良性对称性脂肪瘤至今仍是一种病因不明、发病机制不明的疾病。该疾病患者脂肪细胞的分布和类型类似于婴儿的棕色脂肪组织。一项对72名患者进行为期12年长期观察的研究结果证实，在该疾病过程中形成的脂肪瘤是棕色脂肪组织线粒体疾病的结果。其他作者也指出，人类棕色脂肪组织细胞的增殖和分化障碍是疾病的基础。良性对称性脂肪瘤与糖尿病、高脂血症、高血压或肝脏疾病有关。然而，过多的体脂对身体代谢的影响仍在讨论中。尽管如此，良性对称性脂肪瘤往往与其他疾病共存[1,2]。
上述病例证实了这一点，患者在良性对称性脂肪瘤时同时出现糖尿病、脾大等临床表现。除了这些外，约85%的良性对称性脂肪瘤患者还有感觉、运动和自主神经病变。造成这种疾病的主要因素之一是酗酒。酒精对线粒体中的酶促过程会产生不利影响，破坏肾上腺素能脂肪分解——它可能是诱导β-肾上腺素能受体数量和功能变化的辅助因素。酒精滥用很可能是导致脂肪组织在身体各个部位不受控制堆积的原因。
另外，在分子研究中，脂肪酶编码基因的突变已得到证实，在目前开展的研究中，良性对称性脂肪瘤与线粒体DNA的点突变有关，线粒体DNA的基因在脂溶途径过程的调节中起重要作用。儿茶酚胺诱导的脂解的局部缺陷、肾上腺素受体缺陷和诱导型一氧化氮合酶（iNOS）的减少是良性对称性脂肪瘤的潜在原因。这些过程的含义是增加脂肪生成。此外，使用新一代测序的分子研究也表明，与健康对照组相比，良性对称性脂肪瘤患者存在遗传多样性基因，良性对称性脂肪瘤的诊断是基于病史、临床表现和影像学检查结果。另应与病态肥胖、库欣综合征、唾液腺疾病、淋巴瘤、Froelich综合征、血管脂肪瘤、黏液样脂肪肉瘤、包膜性脂肪瘤、神经纤维瘤、脂肪瘤等相鉴别[3-5]。
良性对称性脂肪瘤的临床表现多为无痛性肿物，部位较固定，无明显压痛，呈“大力水手”“假运动员”外观，不仅影响患者容貌，严重时还影响患者颈部活动甚至呼吸，患者常因颈部活动畸形、受限或压迫气管致呼吸困难而就诊。该病病程发展缓慢，生长可持续长达数十年，一般不危及患者生命健康，常因影响外观或呼吸而进行手术治疗。该病多见于中年男性，男女比例为14.6︰1。该病病因及发病机制尚不明确，但大部分患者有酗酒史，其可能是疾病发展及预后的一个重要影响因素。酒精可影响线粒体对脂肪的分解和合成，从而导致病变脂肪不均匀地沉积于身体的各个部位。还有该病家族性的发病提示与常染色体显性遗传有关。然而本例患者为女性且无饮酒史，实为罕见。由此推测，糖尿病可能在该病的发生发展中起着重要作用。
良性对称性脂肪瘤的治疗方法主要为姑息治疗，包括手术切除脂肪组织、吸脂或注射溶脂针。纠正代谢紊乱和超重似乎是合理的，戒酒和减肥可能有助于控制病情，但不能保证抑制病情的发展。由于脂肪的体积，以及它们扩散和浸润邻近组织，手术过程非常耗时，推荐常规手术治疗[6,7]。
对该患者应用GLP-1RA联合二甲双胍进行保守内科治疗，患者体重下降，血糖控制良好，体表增生脂肪未明显进展。在临床工作中应该提高对良性对称性脂肪瘤的诊断意识，及早采取干预措施，定期随访，对于控制疾病进展至关重要。
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来源：国际糖尿病
