摘要：自1891年甲状腺制剂应用于临床以来，甲状腺激素替代治疗迄今已有100多年的历史，治疗方案日趋完善。但在临床实践中，治疗不足或过量现象并不少见。

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自1891年甲状腺制剂应用于临床以来，甲状腺激素替代治疗迄今已有100多年的历史，治疗方案日趋完善。但在临床实践中，治疗不足或过量现象并不少见。

Q

左甲状腺素剂量个体化除了受核心因素（残存的甲状腺功能、体重和TSH目标值）的影响外，还与哪些因素相关？是如何影响药物吸收的？

A

主要包括以下五个因素：

1.不同制剂或不同厂家的药物，会引起临床效果的差异。

左甲状腺素属于治疗窗窄的药物，制剂间的左甲状腺素含量差异超过9%将引起临床显著变化。左甲状腺素制剂质量、不同品牌间含量的一致性对于左甲状腺素剂量个体化也是一个考量因素。

欧美甲状腺学会建议：患者应维持同一左甲状腺素牌制剂，如果换药，应在换药4-6周监测TSH，并相应调整剂量[1]。

2.不恰当的服药时间影响左甲状腺素吸收，进而增加左甲状腺素剂量。

相同剂量下，随早餐或早餐后服药相比空腹服药（早餐前至少1h），TSH升高、变异性增加，左甲状腺素明显降低[2]。为提高左甲状腺素吸收率，避免因服药方式造成的亚临床甲减，应建议患者空腹服药，最好lh后再进食。

3.胃pH是左甲状腺素剂量的独立影响因素。

随着胃pH增加，TSH达标所需左甲状腺素剂量也增加，两者呈正相关。胃pH升高导致左甲状腺素吸收不良的机制尚未完全阐明，可能与药物在胃酸减少情况下溶解不完全、亲脂性低有关。

以合并幽门螺杆菌感染相关胃炎、萎缩性胃炎的甲减患者为例，相比无胃炎组，TSH达标所需左甲状腺素剂量增加22%~34%[3]。

4.多种肠道疾病都会增加治疗达标所需左甲状腺素剂量。

口服后，药物在小肠停留时间长，是左甲状腺素主要吸收部位。多种肠道疾病都会增加治疗达标所需左甲状腺素剂量，其机制是小肠绒毛萎缩、刷状缘上的酶和其他蛋白丢失、淋巴细胞浸润，导致肠黏膜吸收能力进行性下降。

以合并溃疡性结肠炎的甲减为例，TSH达标所需左甲状腺素剂量较无肠病者增加26%[4]。

5.多种食物会影响药物的吸收。

铁剂、钙剂、膳食纤维素会干扰左甲状腺素吸收，导致TSH升高、左甲状腺素达标剂量增加，应避免合用[5]。

某些食物（牛奶、大豆蛋白、咖啡）也有相似作用，因此最好在早餐前1h或睡前（晚餐后至少3h）规律服药，以保证最佳、稳定的左甲状腺素吸收。

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Q

哪些药物间与左甲状腺素有相互作用？如何影响的？

A

多种药物可以通过影响左甲状腺素的吸收、与血浆蛋白的结合、代谢、组织作用等各个环节，与左甲状腺素发生药物相互作用。具体药物类型如下：

表1 左甲状腺素的相互作用与注意事项[6]

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参考文献：

[1]Jonklaas J , Bianco AC, Bauer A J, et al. Guidelines for the treatment of hypothyroidism : prepared by the american thyroid association task force on thyroid honnone replacement J . Thyroid, 2014,24 ( 12) :1670-1751.

[2]Bach-Huynh TG, Nayak B, Loh J, et al. Timing of levothyroxine administration affects serum thyrotropin concentration J . J Clin Endocrinol Metab, 2009, 94 ( 10 ): 3905-3912.

[3]Centanni M, Cargano L, Canettieri G , et al. Thyroxine in goiter,Helicobacter pylori infection, and chronic gasfritis[ J j . N Engl J Med,2006,354( 17) : 1787-1795.

[4]Virili C , Stramazzo I , Santaguida MG, et al. I lcerative colitis as a novel cause of increased need for levothyroxine [ J ]. Front Endocrinol (U u san n e), 2019,10: 233.

[5]Virili C, Antonelli A , Santaguida MG, et al. Gastrointestinal malabsorption of thyroxine [ J ] . Endocr Rev, 2019, 40 ( 1 ) : 118-136.

[6]默克雪兰诺公司.左甲状腺素钠片(优甲乐®)说明书[Z].(2020-07-14)[2020-11-08].

来源：健康智多星