摘要：在医院治疗感染性疾病的过程中，医师往往难以确定是否需要针对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）进行治疗。MRSA感染与较高的死亡率相关，但住院患者中抗MRSA治疗常常过量且非最佳选择，其处方模式常与实践指南或最终培养结果不一致。快速减少不必要的MRSA治疗（如

MRSA鼻拭子检测能够迅速识别携带MRSA的患者，这一信息有助于早期调整抗生素治疗方案，减少万古霉素及其他抗MRSA药物的过度使用。然而，鼻拭子的效用受多种因素影响，包括MRSA的流行率，这与感染类型有关，以及临床特征，如疾病的严重程度。本文旨在探讨如何结合鼻拭子检测结果、疾病流行率和临床因素，以确定常见住院感染中MRSA覆盖的必要性。

社区获得性肺炎

社区获得性肺炎（CAP）中MRSA的流行率较低，介于7%至13%之间。鉴于此低概率，大多数患者通常无需MRSA覆盖。美国传染病学会建议，仅在特定高危患者中进行经验性MRSA覆盖，包括那些在呼吸道培养中曾检测到MRSA或有严重疾病且近期住院并接触过静脉注射抗生素的患者。在这些更易感的患者中，如果经验性MRSA覆盖是合理的，医师可以使用MRSA鼻拭子检测结果来安全地停止MRSA覆盖，如果检测结果为阴性，则有充分的证据支持这种做法。2018年的一项元分析显示，鼻拭子的阴性预测值（NPV）超过98%，但这一优秀的NPV依赖于低MRSA流行率，因为两者呈负相关。在CAP中，MRSA流行率为7%至13%。在流行率更高和/或临床发现提示MRSA肺炎可能性较大的情况下（例如，空洞性肺病变），阴性拭子结果在排除MRSA方面的效用降低。

相反，由于测试的阳性预测值（PPV）与疾病流行率直接相关，鼻拭子在CAP中的PPV较差，当MRSA流行率为3%时为16%，当MRSA流行率为10%时为45%。鉴于此低PPV，医师不应将阳性拭子结果作为增加MRSA覆盖治疗CAP的唯一依据，特别是在没有其他MRSA风险因素的血流动力学稳定患者中。

皮肤和软组织感染

皮肤和软组织感染（SSTI）中，非化脓性SSTI（即无脓肿、疖或痈的SSTI）超过90%的病例由β溶血性链球菌引起。在这种情况下，MRSA的流行率足够低，以至于在血流动力学稳定的患者中，经验性治疗应针对链球菌种类，而不考虑鼻拭子结果。因此，我们不建议在稳定患者入院时进行鼻拭子检测或开始经验性MRSA覆盖，他们患有非化脓性蜂窝织炎。鼻拭子也不应用于化脓性SSTI，其中金黄色葡萄球菌（S. aureus），尤其是MRSA，是主要病原体。

在2019年对皮肤脓肿的系统综述中，MRSA占所有病例的49%。鉴于此高流行率，拭子的NPV较差，范围在65%至76%之间，使得阴性拭子结果不足以证明不使用MRSA覆盖。在这种情况下，PPV高达94%。然而，检查时发现化脓已经表明了MRSA的高可能性，应开始经验性治疗MRSA。不推荐使用鼻拭子，因为无论是阳性还是阴性结果都不会增加可操作的信息。

糖尿病足感染

糖尿病足感染中，医师在缺乏先前培养数据时通常面临复杂的抗菌决策。经验性MRSA覆盖通常持续到确定的培养结果返回。鼻拭子有可能在这些结果可用之前指导初始治疗。当当地的抗生素谱表明低到中等的当地MRSA流行率（例如，不到15%）时，拭子保持了优秀的NPV，超过90%。在这些设置中，除非患者病情严重，否则医师可以停止MRSA覆盖。这种高NPV在难以安排深部伤口培养或骨活检的地方可能特别有影响。然而，随着当地MRSA流行率的增加，拭子的NPV降低。一旦当地MRSA流行率达到30%或更高，拭子的NPV最多为80%。有了这么多的诊断不确定性，医师不应仅依赖阴性结果来指导抗生素决策，而应等待深部组织采样的结果。

尿路感染

尿路感染（UTI）中MRSA的流行率极低，仅为0.5%至1%。鉴于疾病的可能性极低，不应订购鼻拭子，因为阴性或阳性结果都不会改变管理。虽然理论上阴性拭子结果排除了MRSA，NPV接近100%，但在临床实践中这基本上是不相关的，因为经验性MRSA覆盖很少选择用于UTI。即使鼻拭子结果为阳性，由于其基线低流行率，MRSA UTI的后验概率仍然极低。

结论

识别MRSA定植作为减少过度使用万古霉素和其他针对MRSA治疗的抗生素管理策略，具有减少发病率和成本的潜力。现有文献表明，鼻拭子在快速排除MRSA方面最有用，允许医师在低到中等MRSA流行率的地区停止MRSA覆盖。阳性拭子结果通常没有帮助，不应用来证明改变抗菌管理的合理性。

重要的是，医师必须记住，特定感染中MRSA的流行率是由该解剖部位S aureus感染的频率驱动的，这在不同机构之间相对恒定，以及S aureus分离物中MRSA的比例（即当地流行率），这在不同机构之间变化，可以通过审查当地抗生素谱来确定。当MRSA的预测试概率极低或极高，或者错过MRSA感染的后果是不可接受的高时，医师应避免使用鼻拭子。

参考文献：

Saito AK, Goetz MB, Wu S. When Can a MRSA Nares Swab Guide Antibiotic Stewardship?: What the Nose Knows. JAMA Intern Med. 2024 Dec 9. doi: 10.1001/jamainternmed.2024.6436. Epub ahead of print. PMID: 39652327.

来源：关注心脑健康