摘要：目前，慢性乙型肝炎（CHB）治疗的主要目标依然是最大限度地长期抑制HBV复制、减少并发症的发生、提高患者的生存率，但治疗模式已转为“应治尽治”或“全员治疗”的宽泛范畴，且人们更加关注与希冀的是有关“功能性治愈”的新目标。

目前，慢性乙型肝炎（CHB）治疗的主要目标依然是最大限度地长期抑制HBV复制、减少并发症的发生、提高患者的生存率，但治疗模式已转为“应治尽治”或“全员治疗”的宽泛范畴，且人们更加关注与希冀的是有关“功能性治愈”的新目标。

现阶段，临床对符合相应治愈条件的“优势群体”的及时发现、筛查与甄别则更为重视。所谓“功能性治愈”又称“临床治愈”，是指在停止抗HBV治疗后，仍能保持HBsAg阴性，伴或不伴抗-HBs阳转；血清HBV DNA持续检测不到；肝脏生化指标正常；肝组织病变改善的状况。

药物治疗只有满足了这些指标，才预示着临床治愈的成功登顶，可以较为放心地停用抗病毒药物。大量的临床研究证实，只有达到了临床治愈条件下的停药，才能够减少停药后的CHB复发及HBV反弹，使患者保持长治久安、有一个持续良好的生活与生存质量。

关于CHB的疗效判断标准

上述指标此后不断被临床验证、完善而沿用至今，成为CHB的疗效判断标准的骨架，以此为雏形，当今公认的CHB疗效标准为：基本目标：HBV DNA 阴转、肝脏生物化学指标正常。

临床（功能性）治愈：在上述基础上经过一个固定疗程治疗，获得持久的HBsAg消失、伴或不伴抗-HBs阳性，即获得临床治愈。

彻底治愈：最终实现彻底治愈，即肝组织中病毒和共价闭合环状DNA检测不到并清除整合的病毒基因，恢复机体对HBV的正常免疫。

终极目标：逆转肝硬化、阻止肝衰竭和降低肝细胞癌发生率。

这一标准作为《加速消除乙型肝炎病毒感染：扩大预防和治疗专家建议》的重要内容，已发表在《中华肝脏病杂志》。

传统检验评价指标的不足

由上可见，CHB经治后获得铜牌，仅仅是迈出了万里长征的第一步，充其量是进入到“社会主义初级阶段”，银牌预示生活已“衣食无忧”，达到了“小康”；金牌才是临床治愈或功能性治愈，相当于踏上了通向“共产主义”的航船，而“共产主义”就是彻底治愈，达到了终极目标。

迄今的治疗药物与方法也是还一直行进在“通向共产主义”的路上，因其疗效距彻底治愈尚有极大的差距。而且，现今的临床治愈药物并非人人都能得偿所愿，产生如期的有效应答，亦未达到百无禁忌的尽人可用的状态。因此基于前述的药物副作用原因，需要在已经应用NAs获得铜牌或银牌的经治患者中，及时甄别出适合治愈的“优势群体”。

为使更多的用药者完美实现登顶停药的夙愿，对处于行进在漫长疗程中的服药群体，机体所处的免疫应答状态的及时评估与预测十分重要。

虽目前已经有了一些较为明确的检验评估指标，如年龄、基线低HBsAg水平、治疗过程中HBsAg的快速下降、基线及治疗过程中ALT的升高、HBV的基因分型（A型对干扰素治疗应答最佳）以及基线更高比例的具有抗病毒效应的HBV特异性T细胞等，可较为准确地预测CHB的HBsAg阴转趋势，对抗病毒方案及疗程的制定、疾病的进展和预后提供佐证。

目前，检测ALT等生化指标、HBV DNA、HBeAg、HBsAg四个定量项目，虽被作为评价功能性治愈的基本指标，但四者瑕瑜互见，且远未能完全体现患者用药后机体的内在疾病康复状态，也不能完全反映肝细胞核内的HBV cccDNA减少或阴转的实际状况，如患者在获得铜牌后，其肝功能、病毒载量、抗-HBe甚至肝脏彩超等影像学及纤维化指标等指标，极可能持续保持在稳定、无波动的“正常”状态，且可能多年一贯制地不呈现变化，进入一个持续的平台状态。

此时仅依据这些项目，已无法进一步评估现有用药方案的优劣、存续和后续疗程的久暂。而HBsAg阴转，虽可作为衡量的重要标准之一，但其在患者整个病程中的时效性、敏感度亦有待商榷。

一般而言，治疗初期通过复查ALT、HBV DNA、HBeAg水平及其血清转换情况等指标，即可判断铜牌和银牌的获得进度，它们的先后复常，表示CHB的抗病毒治疗已取得了阶段性成果，患者达此标准后也就可大大地松口气，除需保持用药外，完全可如同正常人一样，身体重返健康、工作和生活也可以纳入正规。但远未达到停药标准，如若终止治疗，十有八九会HBV反弹，旧病复发。

可见上述三项指标虽为临床作为CHB疗效的评价所常用，但也具有很大的局限性，仅在疗程的某一阶段发挥时效，如若一旦达到初期目标，获得铜牌—肝功能复常和HBV载量阴后，前二者即再难以对治疗应答做出进一步评估；而继续夺银、发生了HBeAg的血清转换后，后者亦对是否能够停药，也失去了判断价值。

在此期间，需及时发现和遴选适合采用功能性治愈的优势患者，并及时将其甄别，加用或联合含有PegIFN的方案，追求临床治愈。此时就需观察HBsAg的水平变化，才能够继续对疗效做出评价。若把CHB的治疗视为一个系统工程，铜牌为夯实基础，银牌是修桥铺路，砌砖添瓦，而金牌才算真正完成了这项工程的竣工。

临床呼呼新的遴选临床治

愈的适宜人群的敏感指标

有鉴如上，人们希望在选择应用抗病毒药物之前，尤其是于用药的过程之中，能够有更为可靠的动态检验方法，把适宜临床治愈的优质群体能事先心中有数，利于有的放矢，不断地把达到符合治愈条件的优势者遴选出来，有针对性地予以用药，使他们得以顺利完成治愈的登顶之旅，而及时地为那些暂时不具备治愈条件者提供可靠的慰藉线索，使之能放心、安然地维持原NAs的应用，暂时避免不适时应用PegIFN的折磨与困扰，也利于将宝贵的药物资源尽量用到那些更为迫切的患者身上，为非适宜者节省额外费用。

因此临床对新的敏感的预测因子的期盼从未停歇。近年随着临床用药经验的不断积累和基础研究的逐步深入，已陆续开发出一系列可望助力评价功能性治愈、HBsAg阴转和肝纤维化程度演变等方面颇有前景的检测方法，颇值得临床期待。

主要参考文献：

【1】Zhang M, Kong Y, Xu X, Sun Y, Jia J, You H. “Treat-all” Strategy for Patients with Chronic Hepatitis B Virus Infection in China: Are We There Yet?JClinTranslHepatol. 2024;12(6):589-593.

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【3】Hall S, Howell J, Visvanathan K, et al. The Yin and the Yang of Treatment for Chronic Hepatitis B-When to Start, When to Stop Nucleos(t)ide Analogue Therapy.2020;12(9):934.

本文作者：桂林市第三人民医院 肝病科 程书权

来源：肝胆相照