摘要：已确诊或高风险的动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭和/或慢性肾病的老年人，无论血糖如何，建议使用列净（达格列净、恩格列净、恒格列净等）和肽类（司美格鲁肽、度拉糖肽等）

2025年ADA糖尿病诊疗指南

选药4个总体原则：

1.选择低血糖风险低的药物，尽可能避免使用导致低血糖的药物（例如胰岛素、磺脲类药物或格列奈类药物）

2.避免过度治疗，特别是要注意不要过度限制饮食、血糖控制过低

3.治疗用药用药次数少、简单、易操作

4.已确诊或高风险的动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭和/或慢性肾病的老年人，无论血糖如何，建议使用列净（达格列净、恩格列净、恒格列净等）和肽类（司美格鲁肽、度拉糖肽等）

6类药物如何取舍？

二甲双胍

1.指南推荐：二甲双胍是 2 型糖尿病老年人的一种治疗选择。

2.肾脏条件：估算肾小球滤过率（通过肌酐、年龄等计算得出）eGFR ≥30 mL/min/1.73 m2 可安全使用， eGFR30-45 mL/min/1.73 m2需要减量，晚期肾功能不全禁用。有肾功能下降风险，每 3 - 6 个月监测一次 eGFR。

3.不良反应：

l 低灌注、低氧血症、肝功能受损或心力衰竭增加乳酸性酸中毒风险。

l 术前、碘造影剂检查前、急性疾病可能损害肾或肝功能时暂时停用。

l 胃肠道副作用和食欲下降，小剂量起始、缓慢增加剂量以尽量减少胃肠道副作用，对于持续胃肠道副作用的患者，需要减量或停用。

l 长期服用二甲双胍的人，监测维生素 B12 。缓释制剂适合用于老年人，减少用药次数及胃肠道影响。

促泌剂（磺脲类及格列奈类药物）

1.谨慎使用：与低血糖、骨质流失和骨折风险有关。如果使用，首选短效，例如格列吡嗪，但要关注低血糖频率。长效磺酰脲类药物格列本脲，老年人避免使用。

2.药物影响：许多抗生素（最常见的是氟喹诺酮类药物和磺胺甲噁唑-甲氧苄啶）与磺脲类药物相互作用以增加有效的磺酰脲类药物剂量，这可能会诱发低血糖。在这些情况下，应减少或暂时停用磺脲类药物。

肠促胰素

1.二肽基肽酶 4 （DPP-4） 抑制剂：利格列汀、沙格列汀、西格列汀等

l 副作用小，低血糖风险最小，但费用较高。

l 适用于轻度高血糖或低血糖高风险的老年人或二甲双胍禁忌证的老年人。

l 利格列汀适用于低 GFR 老年人二甲双胍的替代药物。

l DPP-酶抑制剂药物间相互作用相对少见。

2.GLP-1 RA：司美格鲁肽、度拉糖肽等

l 对糖尿病和已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病 （ASCVD）、 ASCVD 风险较高、肾脏损害的患者有益。

l 除口服司美格鲁肽外，其他均为注射给药，部分老人使用会有一定的障碍。

l 副作用：恶心、呕吐、腹泻或便秘，应缓慢调整剂量。

l 不适用于不明原因体重减轻或营养不良，患有复发性胃肠道疾患，如有问题的便秘、严重胃轻瘫、复发性肠梗阻或肠梗阻。

吡格列酮

1.尽量避免用于接受胰岛素治疗的老年人以及患有心力衰竭、体液潴留、体重增加、骨质疏松症、跌倒或骨折和/或黄斑水肿或有相关风险的老年人。

2.较低剂量的吡格列酮联合治疗会减轻这些副作用。

钠葡萄糖协同转运子2抑制剂：恩格列净、达格列净、恒格列净等

1.使用方便，有心血管及肾脏获益。

2.副作用：

l 血容量不足，慎用虚弱或易发生直立性低血压的老年人；

l 生殖器真菌感染发生率高，如发生需停用；

l 尿路感染小幅增加，复发性或严重尿路感染患者慎用；

l 增加尿量，关注尿失禁；

l 血糖正常的糖尿病酮症酸中毒，感染为常见诱因，注意预防；

l 导致骨质疏松性骨折增加，骨折风险高的老年人慎用

胰岛素

1.需要有一定的操作能力，包括注射、预防低血糖等

2.每日一次的长效基础胰岛素副作用风险相对较少，如需使用胰岛素作为首选，使用胰岛素极可能使用简化胰岛素方案。

来源：糖尿病医生田建卿