出凝血功能检测在PTE诊治中如何应用？9条共识推荐意见，一文速览~

摘要：肺血栓栓塞症（PTE）是静脉血栓栓塞症（VTE）最严重的临床表现之一。出凝血功能检测通过评估基线凝血状态辅助排除抗凝禁忌证、优化抗栓治疗安全性；通过动态监测凝血指标指导个体化抗凝治疗，从而减少出血或血栓复发风险。本文摘录了《肺血栓栓塞症诊疗全流程出凝血功能检测

导读：

肺血栓栓塞症（PTE）是静脉血栓栓塞症（VTE）最严重的临床表现之一。出凝血功能检测通过评估基线凝血状态辅助排除抗凝禁忌证、优化抗栓治疗安全性；通过动态监测凝血指标指导个体化抗凝治疗，从而减少出血或血栓复发风险。本文摘录了《肺血栓栓塞症诊疗全流程出凝血功能检测专家共识》中关于PTE患者诊疗中出凝血功能检测应用部分的要点内容，以飨读者。

出凝血功能检测在PTE诊断中的应用

1. 凝血功能测定

凝血功能是指血管损伤后，血液通过一系列复杂的酶促生化反应，迅速形成血栓以实现止血的过程。凝血功能检测在 PTE诊断和治疗中具有重要的辅助价值。需要注意的是，特殊疾病（如抗磷脂抗体综合征）临床实践与检验的反向变化。

证据提示，TEG联合凝血指标检测在PTE的诊断过程中具有辅助作用。然而，凝血功能检测在 PTE诊断中的应用价值仍需进一步验证。

2.纤维蛋白溶解功能检测

FDP和D-二聚体是纤维蛋白溶解功能中最主要的两个指标。研究显示，FDP作为纤溶系统被激活的标志物，腹腔镜术后FDP水平的增加能够预测患者发生 VTE 的风险。此外，肺癌术后的静脉插管患者，血浆中FDP的升高与血栓的形成发生密切相关，且FDP在诊断血栓形成中的 AUC为 0.816，显示出较高的诊断价值。大量证据提示D-二聚体的连续监测在 PTE的辅助诊断中具有很高的阴性预测价值。

推荐意见1：对于PTE低风险和中风险的患者，当D-二聚体水平50岁疑似PTE的患者，适宜根据年龄调整的D-二聚体临界值年龄x10μg/L FEU，进行阴性排除。（推荐等级：I级）

对于急性高危PTE患者或者中高危PTE患者，伴有严重低氧血症、持续恶化的右心功能障碍，在无高出血风险的前提下，应考虑静脉溶栓治疗。溶栓治疗可迅速缓解或纠正异常的血流动力学和氧合状态，降低病死率。不建议在中低危PTE中常规使用静脉溶栓治疗。

在溶栓过程中，监测出凝血功能对评估溶栓适应证和禁忌证、治疗过程中的风险预警和疗效判断起关键作用，目前证据以指南和共识为主。相关指南指出：

对于有潜在出血倾向或凝血功能障碍的患者，当INR>1.7、APTT>40s或 PT>15s的患者出血风险相对较高，溶栓的有效性和安全性未知，为溶栓相对禁忌。

对于已使用华法林抗凝且INR>1.7或 PT>15s的患者，溶栓风险较高，是溶栓禁忌。

对于已经应用抗凝剂的患者继续原剂量抗凝，宜密切监测凝血观察出血征象。

对于已知存在血小板减少病史、血小板计数9/L纳入溶栓禁忌。

在治疗过程中，FIB1.5g/L时，可考虑溶栓治疗。

开始溶栓治疗前应测定APTT基础值，在溶栓治疗结束后，应监测APTT，每2~4小时测定1次，当APTT水平

推荐意见2：在对急性高危和中高危PTE患者实施溶栓治疗前或治疗过程中，宜密切监测患者的临床表现及INR、APTT、PT、FIB和血小板计数等出凝血功能指标，警惕溶栓治疗禁忌证的出现。（推荐等级：Ⅱ级）

2.出凝血功能检测在抗凝治疗过程中的应用

抗凝为PTE治疗的基石，可以有效地防止血栓再形成和复发，同时促进机体自身纤溶活性溶解血栓。当高度怀疑急性PTE时，即应启动肠外抗凝治疗。抗凝治疗可通过肠外或口服方式进行。

针对急性PTE患者，首选的胃肠外抗凝剂为低分子量肝素（LMWH）。通常依据患者体质量决定LMWH的给药剂量。使用普通肝素（UFH）治疗时，首先给予负荷剂量80IU/kg静脉注射，继之以18 IU/kg/h持续静脉滴注。

APTT是评估肝素剂量的常用指标，开始治疗最初24h内需每4小时测定一次APTT，依据 APTT值调整给药剂量（表1）。当高剂量的UFH使用还不能使APTT达标，推荐依据抗Xa因子活性水平调整给药剂量；UFH治疗时，应控制抗Xa的峰值水平在0.3~0.7 U/mL。

表1 APTT监测指导下的静脉 UFH 剂量调整法

初始抗凝结束后，根据患者临床情况转化为口服抗凝剂。常用的口服抗凝剂包括维生素K拮抗剂（华法林），凝血因子Ⅹa抑制剂和凝血酶抑制剂。

凝血因子Ⅹa抑制剂和凝血酶抑制剂为口服抗凝剂，其中凝血因子Ⅹa抑制剂以利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班为主，凝血酶抑制剂为达比加群。直接口服抗凝剂治疗对大多数PTE患者是安全、有效和方便的治疗方法。（表2）

表2 直接口服抗凝剂在 VTE强化治疗和维持治疗期间的用药方法

当PTE患者肾功能正常或合并轻度肾功能不全[肌酐清除率（CrCl）>30 mL/min]时，推荐使用直接口服抗凝剂作为首选治疗方案。对于中度至重度肾功能不全（CrCl

推荐意见3：对于过度肥胖、低体重和妊娠期的PT患者，在使用LMWH抗凝时，建议监测抗Ⅹa因子活性，并根据监测结果调整药物剂量。（推荐等级：Ⅱ级）

推荐意见4：建议UFH抗凝的PTE患者，依据24h内的APTT值调整给药剂量，若24h内APTT 不能控制在1.5~3.0倍基础值之内，建议检查AT活性并依据抗Ⅹa因子活性调整剂量。（推荐等级：Ⅰ级）

推荐意见5：推荐在PTE患者使用维生素K拮抗剂（华法林）抗凝时，依据INR 值指导华法林剂量的调整，宜控制INR在目标范围2~3之间。（推荐等级：Ⅱ级）

3.出凝血功能检测在治疗决策中的应用

肝素低反应性是UFH给药剂量增加后APTT未相应延长的现象，依据发生机制可以分为AT介导和非AT介导。AT介导的肝素抵抗又分为遗传性AT缺乏和获得性AT缺乏。

遗传性AT缺乏患者，AT活性可降至健康水平的40%~60%甚至更低，并导致VTE风险增加。而获得性AT缺乏是由AT合成减少、清除增加或者血栓形成的消耗等所致。

当血浆AT活性>80%，UFH才能发挥正常抗凝功能，APTT可有效监测；当AT活性为50% ~60%时，UFH抗凝效果减低，APTT与UFH的相关性显著降低；当AT活性

HIT是在应用UFH或LMWH的过程中出现的以血小板计数降低及栓塞事件等并发症为主要表现的临床综合征。4Ts评分系统是评估HIT可能性的重要工具，该系统根据血小板减少的程度、时间、血栓并发症的存在以及其他可能的原因进行评分，以预测HIT的可能性。

易栓症是指因各种遗传性或获得性因素导致容易发生血栓形成和血栓栓塞的病理状态。PC和(或)PS缺乏是易栓症的常见原因之一。证据显示中青年无明显诱因的反复发作性 VTE 及 PTE，应考虑先天性易栓症可能性，血浆PC和(或)PS浓度及活性检测具有重要的诊断和治疗意义。

建议合并PC和(或)PS缺乏的患者，抗凝药物选择需要个体化评估，可选择直接口服抗凝剂。对于应用华法林作为初始抗凝治疗的患者，在抗凝治疗的早期阶段，特别是在INR未达到目标值之前，需要和低分子肝素重叠应用。整体而言，PTE的治疗策略需综合考虑患者的临床表现、风险因素和治疗反应，以获得最佳的治疗效果并保证患者安全。

推荐意见6：在PTE患者应用UFH抗凝期间未达到抗凝效果时，应考虑AT活性缺乏的情况，建议进行AT活性检测。（推荐等级：Ⅱ级）

推荐意见7：在PTE患者中应用UFH或LMWH 进行抗凝时，需关注血小板计数、凝血功能和血小板功能等相关指标监测，警惕HIT的发生。（推荐等级：Ⅱ级）

推荐意见8：中青年无明显诱因的反复发作性VTE及PTE患者，应考虑先天性易栓症的可能性，重视先天易栓因素的相关筛查。（推荐等级：Ⅱ级）

4.出凝血功能检测在出血管理中的应用

PTE合并活动性出血是临床实践中经常遇到的问题，出血的严重程度与溶栓、抗凝决策密切相关。证据提示，在中高危和高危PTE患者中，所有治疗方式都会不同程度上导致出血风险。且与单独的抗凝治疗相比，导管溶栓术与较低的死亡率相关，但出血风险更高。

面对PTE高出血风险的患者，有效的出血管理策略是确保患者安全和治疗效果的关键。在有效控制活动性出血的同时，需权衡治疗获益与风险，并确定启动抗凝治疗的最佳时机。

在长期管理中，推荐医疗机构提供快速、便捷的出凝血功能检测服务，需要监测的关键凝血指标包括PT、APTT、FIB、TT、D-二聚体、FDP和AT等。检测频率应根据患者的具体情况个性化调整。

推荐意见9：在PTE患者治疗过程中应该警惕出血事件，建议密切关注出凝血指标，包括血常规、APTT、INR、FIB和D-二聚体等。（推荐等级：Ⅱ级）