摘要：原发免疫性血小板减少症（ITP）是一种获得性自身免疫性出血性疾病，以无明确诱因的孤立性外周血血小板计数减少为主要特点，多数ITP患者呈现慢性病程，需要长期有效的管理。目前，糖皮质激素仍是ITP的标准一线治疗方案，但长期疗效不佳，且存在多种不良反应，
原发免疫性血小板减少症（ITP）是一种获得性自身免疫性出血性疾病，以无明确诱因的孤立性外周血血小板计数减少为主要特点，多数ITP患者呈现慢性病程，需要长期有效的管理。目前，糖皮质激素仍是ITP的标准一线治疗方案，但长期疗效不佳，且存在多种不良反应，
难以满足患者的长期管理需求。因此，开发持续有效且安全的治疗药物或策略已成为ITP领域的重点探索方向。
近日，第66届美国血液学会（ASH）年会在美国圣迭戈召开。全球知名血液学专家分享了ITP领域的最新研究成果与临床数据，为ITP患者开辟了新的治疗路径，为患者带来了更多治疗选择和希望。基于此，医脉通特邀华中科技大学同济医学院附属协和医院胡豫教授结合2024年ASH年会公布的研究结果，洞悉ITP的研究趋势，
并剖析ITP患者的长期管理需求，从而为临床实践提供科学的指导与建议。
PART.1
面向ASH最新进展
透视ITP治疗的发展趋势
在2024年ASH年会发布的相关内容中，ITP的病程预测、药物的长期有效性探索和难治性ITP的治疗策略等方面内容获得众多关注。研究表明，在发展为慢性ITP的患者中，Th17 CD8 +细胞水平在诊断时降低，这为个性化治疗和早期干预提供了理论依据，有助于防止血小板减少症的持续存在[1]。此外，血浆O-糖组学也有助于预测ITP是否在一年内自发缓解或慢性化[2]一项回顾性研究分析了217例ITP患者使用激素的时间和不良反应，结果显示，泼尼松（52.5%）是最常用的激素，中位治疗持续时间为9周，39.1%患者使用地塞米松，少部分患者使用其他免疫抑制剂，自治疗起中位随访29个月，复发率高达44.6%，整体骨折发生率超过预期（1.2/1000）[3]。一线激素治疗中引入其他药物有望提高早期应答率和持续应答率，研究者探索了低剂量激素联合TPO-RA治疗新诊断ITP患者的疗效，结果显示，该方案的总体应答率（ORR）可长时间维持在90%以上[4]。在慢性ITP、难治性ITP中，TPO-RA单药或联合等治疗方案展现出令人鼓舞的疗效，为这些患者提供了更多希望。另一方面，长期用药的患者可能面临着较大的心理负担和经济负担，本届ASH年会上相关研究公布了预测成功停药的生物标志物，关注了治疗满意度和生活质量等内容，为临床提供了更多启示。
PART. 2
立足前沿
深思ITP患者的长期管理需求
在预测ITP慢性化和持续应答方面，2024年ASH会议上较多基础研究和临床研究不仅关注了成人ITP，也聚焦了儿童ITP。成人ITP的年发病率约为2-10/10万，儿童ITP年发病率约为4-5/10万[5,6]。研究表明，多达2/3的成人ITP患者会转为慢性ITP，相比之下，儿童ITP往往呈现急性/持续性病程，血小板通常在12个月内恢复正常，但目前越来越多的患儿病情反复，迁延不愈，导致慢性ITP增加[78]严重的颅内出血/内脏出血是ITP最大的临床风险，大部分颅内出血发生在血小板9/L时，无论是成人患者还是儿童患者。儿童重度出血发生率高于成人（20.2% vs 9.6%），但颅内出血成人高于儿童（1.5% vs 0.5%）[9]。除血小板减少和出血外，ITP患者常伴有疲劳，工作或者学习受到影响。对出血的恐惧、不良反应的担忧及反复就诊等问题，患者常面临极大的心理压力。尽管随着治疗的推进，健康相关生活质量（HRQoL）通常有所改善，但ITP的持续存在和6个月、12个月时较低的血小板计数会影响患儿及其父母的生活质量[10]。因此，ITP的长期管理需求亦不容忽视。PART. 3
合理制定用药策略
强化ITP患者的长期管理
部分患者虽有血小板减少，但若无严重的出血表现，可以随访观察。如果需要治疗，无论成人或儿童ITP，当前的一线治疗主要包括糖皮质激素和静脉注射免疫球蛋白（IVIg），然而，糖皮质激素长期疗效有限，且可能引发高血压、高血糖、感染、骨质疏松以及股骨头坏死等不良反应，对儿童生长发育的影响更是需要重视。就中效糖皮质激素而言，除最大使用剂量不同外，成人ITP患者使用泼尼松（1mg/kg/d）起效后应尽快减量，6-8周内停用，减停后不能维持疗效患者考虑二线治疗[6]，而儿童ITP包括两种方案：3-4mg/kg/d，足量4-7d骤停；1-2mg/kg/d，应用7-14d后逐步减停，总疗程[11]二线治疗主要包括促血小板生成药物如TPO-RA、利妥昔单抗、脾切除术。对于1种促血小板生成药物无效或不耐受成人患者，更换其他促血小板生成药物可能使患者获益[6]，该方案在2024年ASH公布的一项有关TPO-RA转换用药的研究中得到了验证。多重难治患者治疗选择有限且预后较差，联合不同靶点的治疗策略可能为这类患者带来临床获益。对于儿童ITP，与利妥昔单抗或脾切除术相比，建议选择促血小板生成类药物二线治疗[11]。不仅如此，在难治性或既往多线治疗的ITP患儿中，TPO-RA可以提供良好的持续应答。很多新药在儿童中的应用受限，免疫抑制剂如长春新碱、环磷酰胺、环孢素等，由于其严重的免疫抑制或细胞毒作用，应谨慎选择。ITP的长期管理应综合考虑患者的出血症状，避免糖皮质激素的长期使用，合理选择二线及后线药物。通过合理的治疗方案和个体化管理，可以有效降低重度出血的发生，改善患者的临床预后，进一步提高我国ITP的诊治水平。
PART. 4
总结
ITP的慢性病程凸显了长期管理的重要性。为了应对这一挑战，当前研究正积极展开，致力于为初治ITP患者实现持续应答，为难治性ITP患者创造应答，最终提升治疗效果并赋予患者更大的生存希望。随着研究的深化和临床实践的积累，ITP的长期管理将得到进一步优化，为更多患者带来生命的转机与希望。
专家简介
胡豫 教授
华中科技大学血液病学研究所所长
教育部生物靶向治疗重点实验室主任
中华医学会血液学分会候任主委、内科学分会常委
中国医师协会血液科医师分会副会长
中国医院协会副会长
国际血栓与止血学会教育委员会委员
中华血液学杂志副主编
临床内科杂志/临床血液学杂志/临床急诊杂志主编
中国医院管理副主编
中华医院管理杂志编委
Thrombosis Research/Thrombosis and Haemostasis副主编
国家杰青、长江特聘
全国教书育人楷模
全国优秀医院院长
中国医院管理突出贡献
国家科技进步二等奖
全国奖创新争先奖章
何梁何利基金奖
参考文献：
1.Prachi Sharma, et al. Clinical Study to Determine the Pathogenesis of Autoimmune Thrombocytopenia in Pediatric Patients. 2024 ASH. abstract 3943.
2.Katelyn E. Rosenbalm, et al. Serum O-Glycan Antigenicity in Pediatric Immune Thrombocytopenia Predicts Disease Persistence. abstract 3952.
3.Maria Eva Mingot-Castellano, et al. Use of Steroids in Subjects with ITP in Spain: Duration and Toxicity. 2024 ASH. abstract 1183.
4.Qi Liu, et al. Low-Dose Corticosteroids and Eltrombopag in the Treatment of Newly Diagnosed Adult Immune Thrombocytopenia: A Multicenter, Phase 2 Clinical Trial. 2024 ASH. abstract 3949.
5.国家卫生健康委. 儿童原发性免疫性血小板减少症诊疗规范(2019年版)[J]. 全科医学临床与教育,2019,17(12):1059-1062.
6.中华医学会血液学分会血栓与止血学组. 成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南（2020年版） [J] . 中华血液学杂志,2020,41 (08): 617-623.
7.Jaime-Pérez JC, et.al. Insights on chronic immune thrombocytopenia pathogenesis: A bench to bedside update. Blood Rev. 2021 Sep;49:100827.
8.张爱军,刘芹芹,浦婷.儿童免疫性血小板减少症的规范治疗与管理[J].临床儿科杂志, 2022, 40(2):81-86.
9.Kohli R, et al. Epidemiology and Clinical Manifestations of Immune Thrombocytopenia. Hamostaseologie. 2019 Aug;39(3):238-249.
10.Despotovic JM, Grimes AB. Pediatric ITP: is it different from adult ITP? Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2018 Nov 30;2018(1):405-411.
11.中国儿童原发性免疫性血小板减少症诊断与治疗指南改编工作组, 中华医学会儿科学分会血液学组, 中华儿科杂志编辑委员会. 中国儿童原发性免疫性血小板减少症诊断与治疗改编指南（2021版） [J] . 中华儿科杂志, 2021, 59(10) : 810-819.
编辑：Huki
审校：Vera
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执行：Cherry
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来源：灵科超声波