摘要：腹部区域阻滞镇痛的方法有很多，目前对于上腹部开腹手术镇痛较常用的阻滞方案是肋缘下腹横肌平面阻滞（SC-TAP），但SC-TAP和手术区域重叠，术科往往较难接受。下面我们将一起学习上腹部筋膜平面阻滞新入路—— 腹外斜肌肋间阻滞（The External Obli
腹部区域阻滞镇痛的方法有很多，目前对于上腹部开腹手术镇痛较常用的阻滞方案是肋缘下腹横肌平面阻滞（SC-TAP），但SC-TAP和手术区域重叠，术科往往较难接受。下面我们将一起学习上腹部筋膜平面阻滞新入路—— 腹外斜肌肋间阻滞（The External Oblique Intercostal Block EOIB）[1]。
背景及目的
传统硬膜外镇痛有风险，超声引导筋膜平面阻滞逐渐成为替代方案；
上腹部手术镇痛需求高，现有的筋膜平面阻滞效果有限；
介绍一种改进的阻滞技术——腹外斜肌肋间阻滞（EOIB），旨在提供上腹部中线和侧面的镇痛效果；
上腹壁神经支配特点
2研究难点
如何精准定位注射点，确保药物能够一致地扩散到肋间神经外侧皮支和前皮支，同时避免对周围组织或器官造成损伤；此外，由于肋间神经解剖结构复杂，实现肋间神经分支的全面阻滞需要高度精确的操作技术。同时，针对不同体型患者优化注射方案也是重要难点之一。
上腹壁神经支配特点腹壁神经分布
3文献综述
目前关于筋膜平面阻滞的研究已广泛开展，尤其是“平面阻滞”相关标题的文章数量每年达数百篇。然而，现有的筋膜平面阻滞技术中，仅SC-TAP阻滞可涉及到上腹部区域，但其对邻近区域（如肝脏、胆囊）手术的效果有限。既往研究表明[2]，菱形肋间和菱形肋间前锯肌下（RISS）平面阻滞可通过注射局麻药至腹外斜肌深层组织平面来阻断T4-T10的外侧分支，但尚无研究系统评估更内侧注射位点（如锁骨中线附近）对前皮支一并阻滞的可行性。
4研究方法
注射技术：在锁骨中线和腋前线之间区域放置探头，超声引导下定位第6肋骨水平，识别周围浅层肌肉结构后，旋转探头以获得肋骨短轴视图，注射点位于第六肋骨上方靠近腋前线的位置。使用17号Tuohy针从后外侧向前内侧进针，穿过腹外斜肌至6-7肋骨之间的平面注射29毫升0.25%布比卡因和1ml印度墨水共30ml混合液；大体解剖研究：在两个未防腐处理的尸体上进行双侧超声引导的EOIB，使用0.25%的布比卡因和印度墨水混合液进行注射，观察染料扩散情况；临床病例系列研究：单次注射组和连续置管组均实施双侧阻滞，单次注射组每侧注入15毫升0.25%布比卡因；连续置管组则先单次注入10毫升0.25%布比卡因后，经针置入导管并使导管超出针尖5厘米，通过超声下注射5ml 0.25%布比卡因确认导管尖端位置位于所需的筋膜平面，并将导管固定于腋中线附近。在注射局麻药后15-30min内进行阻滞平面的评估，此后由急性疼痛团队每日评估一次。最后回顾性分析22例接受EOIB的患者其皮肤感觉丧失情况。EOIB注射技术示意图
5主要发现：
大体标本染色：染料在T7到T10的肋间神经前皮支和外侧皮支均观察到一致的染色。在两具尸体中成功实施双侧EOIB，解剖显示染料在腹外斜肌和肋间肌之间的组织平面扩散良好，且在四个半体标本中均可见染料深入前锯肌和胸大肌的深层平面。尤其在一个尸体中观察到双侧染料扩散至胸大肌深层，另一个尸体中仅右侧显示类似现象。
大体标本染色结果
大体标本染色结果柱状图
临床病例：22名患者中，经EOIB后30分钟后双侧皮支感觉覆盖范围从腋后线向外延伸至中线，中位数达到T6-T10。且无一例患者出现低血压、尿潴留或感染等不良反应，验证了该技术的安全性和有效性。
病例系列结果分析
6优势与局限性
技术优势比较：EOIB相比其他技术具有显著优势，如易于识别的超声标志、患者仰卧位即可操作、远离手术部位的穿刺点、导管固定点更适合肥胖患者等。此外，该技术可同时覆盖肋间神经外侧皮支与前皮支，弥补了传统TAP阻滞和肋间神经阻滞的不足。
研究局限性讨论：尽管尸体研究提供了初步证据，但存在个体差异、样本量小及生理状态差异等局限性。为模拟活体弹性，使用室温下未防腐尸体进行实验，但仍需进一步随机对照试验验证其临床效果。
7实战应用
患者男性，59岁，术前诊断为肝5区肿瘤，拟行腹腔镜探查并开腹下右半肝切除术，麻醉方式为插管全麻+双侧EOIB+有创动静脉穿刺置管。患者入室，常规诱导气管插管全身麻醉后行神经阻滞：超声探头置于锁骨中线与腋前线区域，在第6-7肋间行EOIB技术，辨别目标区域后，进针方向为后外侧向前内侧平面内进针，每侧给予0.35%罗哌卡因20ml。紧接着进行超声引导下颈内静脉穿刺置管测压，术中采取低中心静脉压技术。手术顺利，术后送PACU观察，患者清醒拔管后主诉尿管不适，上腹壁伤口无痛，脐部区域疼痛，VAS 3~4分，给予5ug舒芬太尼后明显缓解，VAS降至1分，观察1h后安返病房。
EOIB技术
8结论
EOIB技术通过改良现有肋间平面阻滞方法，实现了对上腹部肋间神经分支的有效覆盖。首先尸体解剖证实染料能扩散至目标神经分支，其次临床案例显示患者短时间内即可获得有效的感觉阻滞，提示了EOIB在腹部手术镇痛中的应用价值，为腹部区域麻醉提供了新的选择。未来需通过更大规模随机对照试验进一步验证其安全性和有效性，为临床实践提供更多依据。
作者简介
参考文献
1.Elsharkawy H, Kolli S, Soliman LM, Seif J, Drake RL, Mariano ER, El-Boghdadly K. The External Oblique Intercostal Block: Anatomic Evaluation and Case Series. Pain Med. 2021 Nov 26;22(11):2436-2442. doi: 10.1093/pm/pnab296. PMID: 34626112.
2.Elsharkawy H, Maniker R, Bolash R, Kalasbail P, Drake RL, Elkassabany N. Rhomboid Intercostal and Subserratus Plane Block: A Cadaveric and Clinical Evaluation. Reg Anesth Pain Med. 2018 Oct;43(7):745-751. doi: 10.1097/AAP.0000000000000824. PMID: 30169476.
来源：新青年麻醉论坛一点号