摘要：近年来，心血管疾病（CVD）合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）逐渐被视为“心肺连续体”，其不仅具有COPD和CVD共同的危险因素、临床表现有明显重叠，还存在复杂交互作用，使患者生命受到威胁，严重影响患者预后。2024年11月29日-30日，中国医药城大健康产业论
导读
近年来，心血管疾病（CVD）合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）逐渐被视为“心肺连续体”，其不仅具有COPD和CVD共同的危险因素、临床表现有明显重叠，还存在复杂交互作用，使患者生命受到威胁，严重影响患者预后。2024年11月29日-30日，中国医药城大健康产业论坛“三高共管、三慢共防”专场于泰州盛大举行，现场大咖云集，共同探讨三高三慢领域难题，旨在提升CVD、COPD等重大慢性疾病的综合防治能力。值此重要契机，我们特邀南京医科大学附属无锡人民医院卞涛教授、大连大学附属中山医院于勤教授进行专访，就心肺共管现状及治疗相关经验进行分享，以指导临床实践。
卞涛教授采访视频
于勤教授采访视频
问题1
请谈一谈心肺共病的流行病学现状如何？以及国际国内学术界对“心肺连续体”这一概念是如何理解的？于勤教授：
CVD和COPD常同时发生，患者往往预后较差。研究发现，与无CVD的COPD患者相比，CVD合并COPD患者急性加重住院率高51%，心血管不良事件（MACE）风险增加41%。其中，心力衰竭（HF）合并COPD的患者较仅患有HF的患者住院风险高1.54倍，死亡风险高1.52倍；缺血心脏病（IHD）合并COPD的患者发生急性HF风险增加2倍，院内死亡风险增加1.47倍；相较于单纯心房颤动（AF），合并COPD的患者再住院风险增加2倍，死亡风险增加近2倍1 2 3 4 5,6。整体而言，CVD合并COPD患者预后较单一疾病患者预后更差，患者经济负担呈正增加趋势。
随近年来研究不断深入，临床对共病的认识也不断提高。研究发现，CVD与COPD在作用机制、病理生理学等方面存在联系。如肺过度充气、全身性炎症和COPD加重等，均可直接或间接参与CVD发展、恶化7。为了最大限度降低不良结局风险，确保CVD和COPD共病患者得到有效管理非常重要，临床更需重视对此类患者心肺联合一体化的管理。
CVD合并COPD被称为“心肺连续体”，这一概念作为心脏和肺脏疾病的共同基础，成为了新的共识和重要的研究方向。2022年，中国首个心肺同治共识发表，强调优化COPD可改善心功能和CVD预后8。2024年《心肺倡议》发布，强调呼吸科和心内科专家之间的合作重要性9。据了解，首个《心衰合并COPD诊疗专家共识》正在撰写中，相信心肺同治将成为临床治疗新趋势。卞涛教授：
心肺联系紧密，不仅解剖部位相邻，功能等方面也可互相影响。国内外流行病学显示，COPD和CVD合并率较高。HF、IHD、AF合并COPD的患病率分别为55%、30.5%、25%8。因此，了解COPD和CVD之间的关系及相关治疗策略、真正实现心肺共管至关重要，有助于为临床有效诊治此类患者提供参考。
COPD和CVD共同危险因素较多，包括吸烟、空气污染暴露、衰老等，且两种疾病发生发展过程密不可分。研究发现，COPD可能驱动心肺风险，这与炎症、过度充气和低氧血症三种主要机制相关8。
COPD作为炎症性疾病，可能引起全身性炎症。如感染诱发COPD急性加重，可致全身炎症反应加剧，易促进心血管事件（IHD、HF、AF等）发生，增加患者死亡风险10,11；此外，COPD气道重构等均可引起肺过度充气。长期过度充气可改变呼吸肌固有收缩力，是室上性和室性心律失常发展的危险因素，同时是劳力性呼吸困难的主要机制，会导致体内缺氧或二氧化碳增加。慢性持续性缺氧是COPD的主要病理特征，患者长期低氧可引发血液黏稠度增高、肺血管病变等，导致肺动脉压升高，右心室负担加重，继而引发肺心病8 12,13。另一方面，长期低氧还可引发局部乃至全身性炎性反应和氧化应激反应，致血管炎性损伤，加重患者病情。既往临床治疗较为注重单一疾病的治疗。近年来随着临床水平不断提升，指南、共识不断更新，一线临床工作者们逐渐意识到治疗心肺共病的重要性。为最大限度降低不良结局风险，确保CVD和COPD共病患者得到全程、有效的管理非常重要。
问题2
目前在心内科的临床实践中，慢阻肺的诊断率仍有较大的提升空间。针对这一现状，您有何建议？于勤教授：
CVD合并COPD较为常见，需要心血管科和呼吸科医生协同合作，共同管理，以降低患者COPD急性加重的风险14，从而尽可能避免因COPD加重导致感染、引起全身性炎症。感染是HF最主要的诱因，有效控制感染及COPD的炎性反应，有助于进一步降低MACE的发生。
对于心内科医生，可通过患者症状、影像学诊断等鉴别COPD。如患者存在咳嗽、咯痰、劳力性呼吸困难等症状，查体见肺部啰音，CT见肺气肿、肺大疱等，常提示患者合并COPD。需注意咳嗽、咯痰和劳力性呼吸困难等也可见于CVD患者，因此，应通过肺功能检查等方式进行鉴别15 16 17,18。
卞涛教授：
识别和诊断CVD中的COPD有助于患者的综合疾病管理，可明显提高患者生活质量。然而在医学学科不断分化的时代，各专科医生往往更专注于单一种类的疾病。当前，心内科临床对COPD的诊断仍有较大提升空间。
19。对于高度怀疑COPD但无法耐受肺功能检查，心肌梗死、HF未有效控制，或高龄、具有高风险因素如长期吸烟、接触有害有毒颗粒等人群，均需要重视COPD的诊断。在这些情况下，可以请呼吸科会诊，结合临床经验、实验室检查、影像学结果等辅助诊断20 17问题3
对于心肺共病患者，在控制心肺原发病的过程中，应该如何合理用药？
于勤教授：
CVD常用药物包括β受体阻滞剂（BB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、他汀类药物，利尿剂、抗血小板药物等。
HF合并COPD发生率较高，临床需重视HF的综合管理。在药物治疗方面，指南推荐HF使用肾素血管紧张素系统抑制剂（RASi）、BB、醛固酮受体拮抗剂（MRA）及钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。指南建议射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）应尽早接受多种可改善愈后的药物治疗，推荐“新四联（ARNI/ACEI/ARB、BB、MRA、SGLT2i）”作为基础治疗方案，可提高患者获益。研究显示，四联药物治疗可能使HFrEF患者全因死亡率降低73%。另外需注意，在优化药物治疗的过程当中，应根据用药指征合理选择药物及起始剂量。同时治疗中应注意监测患者症状、体征、肾功能等；对于射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）、射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF），应用SGLT2i可降低患者住院率和CVD死亡风险（IA），SGLT2i为覆盖全射血分数心衰的治疗药物，可为慢性HF患者带来显著获益21。
对于合并COPD的CVD患者，应按照指南推荐使用高选择性β1受体阻滞剂、他汀类药物。由于担心阻断β2受体可能引起支气管收缩，多数医生对在CVD合并COPD患者中应用BB仍持谨慎态度。临床发现，尽管β1受体阻滞剂可导致个别患者肺功能下降，但对于稳定期患者并非禁忌，小剂量起始密切地监测气道阻塞症状即可8。
卞涛教授：
COPD需进行综合治疗，包括药物治疗和非药物治疗。药物治疗通常使用支气管扩张剂松弛平滑肌，如β2受体激动剂，M胆碱受体阻断药。GOLD指南推荐可考虑优先三联制剂（吸入性糖皮质激素[ICS]/长效β2受体激动剂[LABA]/长效抗胆碱能药物[LAMA]）治疗COPD19。
CVD合并COPD为COPD加重的高风险因素。对于此类患者，治疗目标为控制当前症状，降低未来疾病急性加重风险和死亡风险。CVD合并COPD诊治管理专家共识指出，COPD合并CVD时原则上应按照相应的指南进行稳定期长期管理。对于合并IHD、HF，高血压、AF的COPD患者，无需特别调整COPD常规药物治疗方案。同时有多项研究显示，β2受体激动剂不增加MACE风险，直接吸入LABA安全性良好8 22 23。
问题4
综合来看，心肺共病患者应该如何实现心、肺功能的全面保护？
卞涛教授：
随着医学技术飞速发展，专科技术区分更为精细。各学科医生对于其他专科疾病诊疗的认识仍有提高空间。就心血管疾病和呼吸疾病领域来讲，CVD合并COPD发生率较高。为提高疾病诊疗，应加强对心血管科、呼吸科的综合管理，同时成立多学科团队协作（MDT）诊疗中心，共同关注心肺连续体，实现心肺功能全面保护14MDT主要以患者为中心，致力于实现个体化治疗，为患者提供疾病的最优治疗方案，从而全面改善预后。MDT高效协作对于提升CVD合并COPD诊疗质量至关重要。MDT诊疗模式可对心肺起到全程、综合管理，可在大力提升患者就诊效率、改善患者就医体验的同时帮助患者取得更好预后14小结
CVD和COPD互相影响，其共病发生率正逐年上升，显著增加了患者住院和死亡风险，给患者带来严重的经济和疾病负担，已成为全世界卫生保健系统面临的重大挑战之一。为全程管理CVD合并COPD，有效提高患者预后，在CVD患者诊疗中应高度重视COPD的早期识别和诊断。在治疗策略上，建议根据患者个体化情况制定最佳治疗方案，采取更为积极的心肺共管策略，以改善患者的整体预后。
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C
专家简介
卞涛 教授
南京医科大学附属无锡人民医院呼吸与危重症医学科
博士，主任医师，南京医科大学教授，硕士生导师
无锡市人民医院呼吸与危重症医学科主任
英国帝国理工学院国立心肺研究所访问学者
江苏省医学会呼吸病分会常务委员
江苏省医学会呼吸病分会支气管哮喘学组副组长
江苏省医师协会呼吸医师分会常务委员
江苏省医师协会呼吸医师分会肺功能与临床呼吸生理学组组长
江苏省预防医学呼吸病分会常务委员
江苏省预防医学变态反应学分会常务委员
江苏省中医药学会感染分会副主任委员
江苏省医学会变态反应分会委员
无锡市医学会呼吸病分会主任委员
专家简介
于勤 教授
大连大学附属中山医院
博士、三级教授、主任医师、博士生导师
大内科主任、循环三科主任
中国医师协会心血管病分会高血压工作组委员、大连副主委
中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组委员
中华医学会心身医学分会全国双心协作组委员
中国医师协会大连心衰专业委员会第一届副主任委员
柏林德国心脏中心访问学者
中国心衰中心核查专家
国家自然科学基金函评专家
中国心衰中心、中国高血压达标中心、国家标准化心脏康复中心(认证单位) 学科带头人主持国家自然科学基金及省部级课题7项、横向课题及临床研究32项， 获省、市科技进步奖6项、自然科学论文奖4项，发表论文56篇(SCI收录24篇)参考文献：
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来源：医脉通心内频道
