摘要：经导管主动脉瓣植入术（TAVI）作为一项微创介入技术，已成为高龄、高危主动脉瓣狭窄患者的重要治疗选择。随着我国TAVI技术的快速推广，其麻醉管理亦面临更高要求。华中科技大学同济医学院附属协和医院武庆平教授结合3例TAVI病例，系统阐述了TAVI手术的个体化麻醉

经导管主动脉瓣植入术（TAVI）作为一项微创介入技术，已成为高龄、高危主动脉瓣狭窄患者的重要治疗选择。随着我国TAVI技术的快速推广，其麻醉管理亦面临更高要求。华中科技大学同济医学院附属协和医院武庆平教授结合3例TAVI病例，系统阐述了TAVI手术的个体化麻醉管理策略。

武庆平 教授

华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科

TAVI的发展

全球TAVI发展迅速，目前已累计开展超过45万例，涉及65个国家，年手术量达8万例。我国自2010年引入TAVI技术以来，每年开展超过1万例，进入快速发展阶段。目前全国已有超过1000家医院参与。

TAVI安全规范开展需求和适应证

TAVI治疗是一项复杂技术，需要多学科团队协作，其安全开展依赖规范化的评估与筛选手段、操作技巧和围术期管理。通过规范化治疗流程及临床路径的制定和培训能够显著减少并发症的发生，并缩短学习曲线。

TAVI适应证

TAVI个体化麻醉管理

核心问题

1.如何维持麻醉诱导平稳？

2.如何根据手术刺激和应激反应精确调节麻醉药浓度？

3.何时调整镇静药与镇痛药？

4.危重患者如何维持循环稳定，保证心肌负荷适度和氧供平衡？

5.围术期如何保护脏器功能，让患者充分“睡眠休息”？

6.手术结束时，如何准确降低麻醉药浓度以实现快速苏醒？

解决方案

（个体化给药+精细化麻醉管理）

1.个体化给药

采用计算机控制输注泵系统(TCI)，以血浆或效应室药物浓度为依据参数，通过计算机控制给药速度，实现个体化精准麻醉用药。TCI优势包括：（1） 麻醉作用强、可逆、无蓄积、苏醒快；（2）有效调控机体应激状态，维护重要器官功能；（3）消除手术恶性刺激对患者生理心理的影响；（4）镇静充分，避免术中知晓。

在个体化给药方案中，丙泊酚是影响患者意识和苏醒的主要药物，瑞芬太尼是调控围术期应激反应的主要药物。

如何实现个体化给药？

通过OAA/S镇静评分与脑电双频指数（BIS）监测，确定意识消失的浓度。当OAA/S镇静评分达到1分，且BIS达到麻醉深度时，此时的丙泊酚效应室浓度确定为意识消失的丙泊酚个体效应室浓度（CePROP1）。

表1 OAA/S镇静评分

通过响应曲面分析法，明确丙泊酚和瑞芬太尼的最佳组合，在临床浓度范围内，丙泊酚（2.5~5.0 μg/ml）与瑞芬太尼（6~10 ng/ml）呈相加作用，可最大程度减少单一药物用量、降低循环抑制的发生风险。

总体来说，依据CePROP1调控围术期麻醉深度和意识状态；依据血压和心率变化动态调整瑞芬太尼的个体化浓度，调控围术期应激反应；将丙泊酚个体化浓度和瑞芬的个体化浓度有机结合起来组成最佳TCI系统，最终实现个体化、智能化的TCI麻醉。

如何应用TCI（诱导+维持）？

TCI麻醉诱导

TCI丙泊酚：血浆浓度从0.5 μg/ml 开始，逐步增加血浆浓度，直至OAA/S评分为1分且麻醉深度监测达到麻醉深度（如BIS 40~60时），此时的效应室浓度为CePROP1，作为后续镇静调控的基准。

TCI瑞芬太尼：从血浆浓度5.0 ng/ml开始，逐步增加至10~12 ng/ml，依据血压、心率变化调整。

辅助用药：可联合右美托咪定或瑞马唑仑持续泵注，有利于减少丙泊酚用量，进一步稳定循环。

TCI麻醉维持

丙泊酚：术中依据脑电麻醉深度监测调整TCI靶控输注丙泊酚效应室浓度，调整范围CePROP1+1（μg/ml）。

瑞芬太尼：依据血压变化调节TCI靶控输注瑞芬太尼效应室浓度。

2.精细化麻醉管理

TAVI患者共性问题是心功能不全，很多患者伴有心力衰竭（心衰）。对于主动脉瓣病变所致的心衰，其核心在于左心衰竭的处理。临床上常见的三尖瓣或肺动脉高压导致的灌注不全，多为左心衰引发的右心问题。因此，麻醉管理按照左心衰的处理原则。

（1）围术期管理重点

原则：尽可能维持脏器灌注+避免加重脏器负担。

血压急症的控制：维持适度血压，更重要是保证有效的微循环。

维护肾功能：动态观察尿量、肌酐、尿素氮的变化；更重要的是避免“低血容量”和“低灌注”。

维护肺功能：了解肺实质功能，更重要的是避免缺氧和二氧化碳蓄积。

维护心功能：降低氧耗；更重要的是避免心脏“低灌注”。

维护脑功能：更重要避免脑低灌流量、低灌注压和血液浓缩。

（2）术前评估（主动脉瓣膜狭窄患者）

麻醉前评估重点：患者高龄且基础疾病多，除常规评估外，重点行心肺检查，评估重要脏器功能及主动脉瓣病变性质与程度。

充分评估内容：（1）瓣膜病变类型（狭窄程度、左心室大小、心脏功能状况、左室射血分数（LVEF）、右心室功能及心内有无血栓等）；（2）循环与内环境状况，关注血钾水平；（3）冠状动脉情况；（4）心、脑、肾等重要脏器的功能状态及受累程度。

评估特点：（1）对于急诊手术患者，需重点评估其反流误吸风险（包括最后进食时间）、近期心功能状态及有无失代偿表现、近期用药情况及相关实验室检查结果；（2）警惕过度利尿引起的低血容量与电解质紊乱；（3）明确是否存在顽固性终末期心力衰竭，评估心脏收缩功能障碍或/和舒张功能障碍，注意LVEF降低的情况；（4）评估肺动脉高压和肺血管阻力（PVR）增加的程度；（5）注意患者常伴有特发性或缺血性心肌病等基础心脏病变。

心脏手术患者进行术前准备时，需要了解哪些重要信息？

（3）麻醉方式选择

可选择全身麻醉、MAC或局部麻醉；经锁骨下、升主动脉及心尖路径手术（创伤大、刺激强）常规选气管内插管全身麻醉。

（4）麻醉监测

（5）麻醉诱导（心脏患者最危险阶段）

（6）围术期血容量不足问题（重点关注）

1.按需静脉补充容量用于补偿麻醉药引起血管扩张作用，建议以胶体液（如白蛋白）为主。

2.左心室小的患者，建议在合理范围内输液，中心静脉压（CVP）维持在13~15 cmHO（1 cmHO=0.098 kPa），左心室大的患者，注意左心功能不全或衰竭，必要时予强心、利尿治疗。

（7）特殊操作麻醉管理

病例分享

病例1

患者，72岁，因“胸闷、气喘4个月”入心内科，诊断：（1）心衰、心功能IV级；（2）心脏瓣膜病（主动脉瓣重度狭窄，三尖瓣中度关闭不全，二尖瓣中重度关闭不全）；（3）重度肺动脉高压。心内科予以强心、利尿、扩管治疗后，心衰症状改善不明显，紧急转入心外科紧急行TAVI。

入室情况：患者诉呼吸困难，心率117次/min、血压83/61 mmHg，持续泵注多巴胺，静脉输注呋塞米20 mg。行左手桡动脉穿刺置管测压后，血压约86/64 mmHg。随后患者突发呼吸困难加重，端坐位，伴有烦躁、恶心呕吐等症状，血压下降至50~60/30~40 mmHg。加大多巴胺泵注剂量、加用肾上腺素泵注治疗后，患者情况稍有改善，之后患者于坐位下行右侧颈内静脉穿刺置管测压，CVP 20 cmHO。

麻醉诱导与术中心脏骤停抢救：全麻诱导前体外循环机已装机备用，以TCI血浆浓度模型下泵注瑞芬太尼+静脉推注氯胺酮（1 mg/kg）诱导，缓慢增量至患者入睡BIS降至40后，予肌松行气管插管；诱导后血压70~80/30~40 mmHg，心率约115次/min。气管插管后10 min，患者突发室颤，立即胸外按压（平均动脉压55~70 mmHg），静脉注射肾上腺素1 mg、戴冰帽、颅脑和颈部降温，药物治疗及电除颤未复律。考虑到目前有效的胸外按压能够提供足够的灌注压，立即经股动脉行主动脉瓣球囊扩。15 min后经球囊扩张主动脉瓣，患者两次恢复窦性心律，但均持续5 min左右又再次转为室颤，决定经股动脉置入人工主动脉瓣，瓣膜放置后电除颤恢复窦性心律（血压回升至100~115/60~70 mmHg）。TAVI后持续泵注多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素，维持循环，行主动脉球囊反搏。

术后情况：患者手术当日夜间苏醒，术后第2天拔管、第3天撤离主动脉反搏、第9天转出ICU、第16天康复出院（未发生严重术后并发症）。

病例2

患者，73岁，因“胸闷、呼吸困难5个月”入住心外科。诊断为心衰（心功能Ⅳ级）、心脏瓣膜病。

心脏超声提示：主动脉瓣中重度狭窄并中度关闭不全、二尖瓣中度关闭不全，肺动脉高压中度，全心增大，全心衰，LVEF 37%。经强心、利尿、扩管治疗后，心衰症状加重，出现咳粉红色泡沫痰，血氧饱和度82%~89%，遂行紧急气管插管，转入手术室急诊行TAVI。

入室情况及术前处理：多巴胺持续泵注（10 μg·kg·min），血氧饱和度77%~86%波动，双下肺湿啰音，局麻下建立动脉测压，心率120次/min，动脉血压（ABP）120/70 mmHg，局麻下建立颈内静脉测压，CVP 20 cmHO，立即静脉给予呋塞米40 mg并持续泵注。

麻醉诱导及维持：TCI诱导（瑞芬太尼效应室浓度6 ng/ml、丙泊酚效应室浓度0.6 μg/ml），气管插管机械通气，气管内喷洒酒精降低泡沫痰。加用肾上腺素0.03 μg·kg·min，患者心率110次/min、ABP 90~100/50~60 mmHg、血氧饱和度88%~95%。

术后情况：患者手术当晚意识清醒（予镇静辅助恢复），术后第1天拔管，面罩吸氧，血氧饱和度95%，生命体征平稳，术后第3日转入普通病房，术后第15天好转出院。

病例3

患者，75岁，女性，体重44 kg，因“喘息伴胸闷 3 d”入院，诊断为急性心衰、冠心病、急性心肌梗死、心脏瓣膜病。心脏彩超提示：主动脉瓣重度狭窄并中度关闭不全，左心增大，左室壁运动减弱，LVEF 40%。入院予以抗凝、抗血小板、调脂、利尿、扩冠治疗。

入室情况及术前处理：患者心率124次/min，血压95/52 mmHg，血氧饱和度97%。局麻建立桡动脉穿刺测压、颈内静脉穿刺测压，CVP 13 cmHO，动脉血气示pH 7.38，二氧化碳分压41 mmHg，血钾3.5 mmol/L，立即静脉补钾，监测麻醉深度，予以镇静。

麻醉诱导及术中管理：TCI诱导及维持，诱导期循环平稳。术中监测内环境，关注血钾，目标维持4.5 mmol/L。必要时，少量泵注去甲肾上腺素维持循环平稳。手术历时约3 h，完成TAVI及冠脉支架置入术。

来源：围术期医学论坛