摘要：超声检测显示，ICU初期（1~7 d），虽然并不能明显感受到肌肉横截面积的减小，但其回声明显增强，羽化角变小，表明肌肉组织中可能存在更多的脂肪和纤维浸润，而进一步的肌肉组织活检也证明了这一点。

在重症医学领域，营养支持治疗一直是一个备受关注的话题。本文旨在探讨重症患者营养支持的重要性、现状以及未来研究方向，特别是蛋白质补充在其中的作用。

柯路 教授

南京大学医学院附属金陵医院东部战区总医院重症医学科副主任

主任医师、教授、博士生导师

南京大学重症医学与应急救援研究所副所长

南京大学健康医疗大数据国家研究院医学方法学中心主任

中华医学会重症医学分会青年学组成员

中国医药教育协会血栓与止血专委会秘书长

江苏省病理生理学会危重病医学专业委员会副主任委员

，《血栓与凝血》，等国内外杂志编委会成员

重症患者的肌肉变化

重症患者常常伴随着肌肉质量的持续下降，这直接影响到患者的行动能力和生活质量。

超声检测显示，ICU初期（1~7 d），虽然并不能明显感受到肌肉横截面积的减小，但其回声明显增强，羽化角变小，表明肌肉组织中可能存在更多的脂肪和纤维浸润，而进一步的肌肉组织活检也证明了这一点。

一项探索性、前瞻性的生理学研究（n=12）显示，氨基酸干预或可拯救患者更多的肌细胞，维持更好的肌细胞形态。

图1 氨基酸干预组与对照组7 d肌细胞形态对比

肌肉的丧失不仅会影响患者的康复进程，还可能导致长期的健康问题。因此，及时有效的蛋白营养支持对于改善重症患者的预后具有重要意义。

蛋白质补充的剂量探讨

蛋白质是构成人体细胞和组织的基本成分，对于重症患者而言，蛋白质的补充尤为重要。然而，当前的临床实践中，蛋白质的补充量往往低于推荐标准。研究表明，即使是在发达国家，重症患者接受的蛋白质补充量也低于指南推荐，而在中国，这一问题尤为突出。

图2 Daren Heyland教授团队的研究

2021年Daren Heyland教授团队的研究纳入了19项RCTs，涉及1731例患者，比较在基于体重的营养补给下，较高与较低蛋白质摄入对重症患者临床和中心结果的影响。结果显示：高蛋白组和低蛋白组的蛋白质和能量摄入分别为1.31±0.48 g/（kg·d）和0.90±0.30 g/（kg·d），以及19.9±6.9 kcal/（kg·d）和20.1±7.1 kcal/（kg·d）；高蛋白与低蛋白摄入对总体死亡率风险比为0.91（95%为0.75~1.18，=0.44）；高蛋白显著减少了肌肉损失（平均差异：每周-3.44%，95%为-4.99~-1.90，蛋白的补充或许无法直接影响患者死亡率，但从长期角度来看却可能改善患者长期生活质量。

机体本身在面临疾病时会产生炎性应激反应，尤其在重症患者中，自噬细胞产生的吞噬以及重塑功能，有助于恢复肌肉性能、缓解细胞凋亡、控制细胞内质量以及起到抗炎作用。然而，高蛋白或氨基酸输送有可能抑制自噬的相关机制，并且其是否能够达到促进肌肉合成的效果，仍有待进一步研究。

根据美国和欧洲重症营养指南，每日蛋白质补充应达到1.2或1.3 g/（kg·d），然而在国内，ICU常用的每日营养补给剂量为2瓶/d，每瓶蛋白含量为20~25 g，按照国内患者50~70 kg的平均体重，此蛋白剂量与国际标准仍有一定差距。但是从安全性方面来讲，其剂量是相对安全的。

高蛋白补充的争议

近年来，关于高蛋白补充对重症患者影响的研究逐渐增多。一些研究显示，高蛋白补充可能对某些患者群体，如急性肾损伤（AKI）患者，产生不利影响。这可能是因为高蛋白相关代谢产物增加了肾脏的负担。然而，也有研究提出，高蛋白补充可能对非AKI患者有益，尤其是在改善肌肉质量和功能方面。

2024年6月发布的一项研究结果表明，高蛋白的给予并未改善患者的生活质量。此研究中把死亡患者的生活质量计算为0，排除0分患者后，其余患者出院90 d后的生活质量有明显改善（基于6 min步行试验评估）。但从安全性角度出发，标准蛋白组死亡率为38%，高蛋白组为42%（95%为0.92~1.40，=0.22），并且高蛋白组患者胃肠不耐受症状的发生率较高。

面对高蛋白补充的争议，未来的研究需要更加精细化地探讨不同患者群体对蛋白质补充的需求和反应。例如，对于AKI患者，可能需要调整蛋白质补充的策略，以避免加重肾脏负担。

同时，笔者也在探索通过肠内营养和肠外营养（如静脉营养）的不同途径来优化蛋白质的补充。2015年的一项研究表明，在排除AKI患者后，其余患者可以从高氨基酸补充中获益，体现为肾功能改善和死亡率的下降。此项研究的3期试验正在进行，旨在验证排除肾损伤患者后，静脉给予氨基酸是否能使患者获益。期待研究可以达到死亡率降低6.3%的预期效果。

ICU后“幸存者”的营养支持

2011年发表于的一项研究显示，ICU后“幸存者”在出院后可能面临的长期身体和心理挑战，经过评估其身体状况和心理状况得分发现，身体状况得分的降低更为明显。ICU患者在疾病过程中，机体的代谢模式为分解代谢，指身体在疾病或应激状态下，分解组织以提供能量。分解代谢会在出院后持续存在。日本的一项研究显示，有1/3的“幸存者”的Barthel评分低于60，意味着许多患者在出院后仍然面临肌肉质量和功能的恢复问题，其生活受到了巨大限制。因此，笔者提倡将营养支持治疗延伸到ICU之外，通过持续的蛋白质补充和其他营养干预，帮助患者更好地恢复身体机能。

总结

重症患者营养支持治疗是一个多维度、跨学科的研究领域，需要临床医生、营养医师、研究人员和政策制定者的共同努力，以实现最佳的治疗效果和患者预后。蛋白质补充作为其中的关键环节，需要根据患者的具体情况进行个体化调整。未来的研究应进一步探索蛋白质补充的最佳策略，以及如何通过营养支持改善重症患者的长期预后。同时，临床医生和研究人员应共同努力，提高公众对重症营养支持重要性的认识，推动相关指南和实践的更新。

来源：围术期医学论坛