黄炜燊教授：从MASLD管理破局两步法临床路径重塑预后评估新范式

摘要：在欧洲肝病研究学会（EASL）年会上，中国香港中文大学黄炜燊（Vincent Wai-Sun Wong）教授在全体会议上作题为《代谢功能障碍相关脂肪性肝病中两步法临床管理路径的预后效能评估》（Prognostic performance of the two-

在欧洲肝病研究学会（EASL）年会上，中国香港中文大学黄炜燊（Vincent Wai-Sun Wong）教授在全体会议上作题为《代谢功能障碍相关脂肪性肝病中两步法临床管理路径的预后效能评估》（Prognostic performance of the two-step clinical care pathway in metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease）的报告。本刊记者奔赴现场，对黄炜燊教授围绕“两步法临床护理路径”的相关问题进行深入探讨。黄炜燊教授指出，相较于传统模式，“两步法”通过简单测试与进一步检查的结合，能有效预测肝病并发症，同时减少不必要的医疗资源浪费，为肝病管理提供了新思路。

《国际肝病》

您在报告中提出的“两步法临床护理路径”相较于传统MASLD管理模式有哪些优势？

黄炜燊教授：多年来，我们一直采用无创方法诊断脂肪性肝病，通常是寻找特定标志物并观察其在诊断与预后方面的作用。然而，查阅各类文献以及当前不同的脂肪肝指南可以发现，大多提倡使用“两步法”来评估肝病。其主要原因是大部分脂肪肝患者处于基层医疗环境，并非在肝病门诊接受治疗，所以我们需考虑在第一步检查中应用哪些适宜的检查项目。

目前，多数指南建议先进行诸如FIB-4这类较为简单的测试，若结果异常，再进行第二次检查，例如肝纤维扫描或一些具有较高特异性的标志物检测，例如ELF评分等。

在我们的研究中，超过12 000例的脂肪肝患者均接受了肝纤维扫描与FIB-4检查。我们探讨了依据指南要求运用“两步法”是否能够预测未来肝病并发症的发生。经过研究我们有几项重要发现：

其一，“两步法”的两部分确实与预后有关联，能够对肝细胞癌、肝硬化失代偿以及肝病相关死亡等情况进行预测。更为关键的是，我们将“两步法”与为所有患者直接进行肝纤维扫描的方式进行比较，发现二者的表现并无显著差异。这表明我们完全可以先实施简单的FIB-4检测，若结果正常，则可在基层对患者进行管理；而当FIB-4检测结果异常时，再进行第二次检查，这是我们的第一个发现。

第二个发现与Agile评分相关。此前我们曾认为通过肝硬度结合其他临床指标得出的Agile评分，在预后评估方面会比肝穿刺更具优势。而此次报告也对相关问题进行了探讨，即患者先进行FIB-4检测，下一步选择肝纤维扫描或Agile评分哪种方式更佳。结果出乎我们意料，二者效果相当。其中一种可能性是Agile评分所包含的部分因素与FIB-4存在重叠，所以若已经完成了FIB-4检测，仅在第二步进行肝纤维扫描也已足够。

《国际肝病》

“两步法临床护理路径”可能对MASLD的临床管理产生重要影响。您认为在实施这种两步法临床护理路径时，可能面临哪些挑战？该如何应对这些挑战？

黄炜燊教授：虽然我们已经证实了两步法对预后的价值，但仍有一些需要深入探讨的方面。

例如，我们在两年前发表的一篇文章中，开展了一项RCT研究，旨在观察两步法在基层医疗及糖尿病门诊的应用表现。研究发现，其中一个显著的挑战是：当对FIB-4检测结果异常的患者进一步实施肝纤维扫描时，仅有20%的患者肝纤维扫描结果确实升高，换言之，80%的患者在FIB-4异常的情况下，进一步检查后却发现并未患有严重的纤维化。这就引发了一个问题：如果基层医生将大量FIB-4异常的患者转诊给上级医院，然而其中大部分患者并无大碍，这不仅对医疗资源造成了一定的浪费，而且会使基层医生对两步法的有效性产生怀疑，因为他们转诊的患者大部分在上级医院检查后都被告知没有严重问题。

因此，我们需要解决的关键问题便是，第二个检查项目必须在基层或更广泛的地区能够便捷地开展。目前，推广肝纤维扫描的普及应用是一种解决途径。但除此之外，我们还必须考虑研发其他更加简便的血清标志物检测方法，使其能在基层医疗环境中轻松实施，这有望成为未来的一个重要突破方向。

《国际肝病》

您的报告为理解MASLD的临床管理提供了重要视角，但仍有诸多领域值得进一步探索。您认为未来研究应聚焦于哪些方面以进一步优化MASLD的治疗策略？

黄炜燊教授：未来的研究应聚焦于两个重要方面。一方面，除了通过检查明确诊断和预后外，关键在于有效识别患者并实施治疗。生活方式的改变是脂肪肝管理的核心，我们需在基层和肝病门诊推广健康生活方式的教育与指导，帮助患者积极改变生活习惯。另一方面，需关注那些无法依从生活方式改变或依从后体重无明显下降且病情严重的患者。近年来，多项大型临床试验已证实多种药物对脂肪肝的疗效，如瑞司美替罗（Resmetirom）于2024年在美国注册，成为首个获批用于脂肪肝治疗的药物，GLP-1受体激动剂司美格鲁肽也在脂肪性肝炎治疗中展现出显著效果。未来若能将更多创新检查手段与药物治疗方案相结合，有望进一步优化患者的治疗与管理策略。

《国际肝病》

您对未来肝病领域的研究方向和发展趋势有何展望？

黄炜燊教授：在此次EASL年会上，众多报告涵盖不同领域，除了病毒性肝炎和脂肪肝外，还有诸多领域的研究取得了新突破。这些成果让我对未来肝病领域的发展充满期待。

未来，除了期待更多新药物的上市，我们还必须解决治疗期间患者管理的问题，确保检查和治疗的效果，以及患者对治疗的反应。对于脂肪肝患者而言，这尤为重要。目前，我们尚未拥有可靠的检查标志物，这将是未来几年需要重点攻克的难题。