摘要：在肿瘤科临床实践中，肺癌或转移癌患者随访时发现新肺结节，往往会让医生和患者心头一紧——这是否意味着癌症复发或转移？2015年发表在《CHEST》期刊报道的一则案例，给所有临床医生提了个醒：并非所有 “可疑结节” 都是恶性，有时背后藏着容易被忽视的 “寄生虫陷阱

在肿瘤科临床实践中，肺癌或转移癌患者随访时发现新肺结节，往往会让医生和患者心头一紧——这是否意味着癌症复发或转移？2015年发表在《CHEST》期刊报道的一则案例，给所有临床医生提了个醒：并非所有 “可疑结节” 都是恶性，有时背后藏着容易被忽视的 “寄生虫陷阱”。

故事的主人公是一位72岁的女性，无吸烟史，却有着复杂的肿瘤病史。2012年，她因乙状结肠癌接受了乙状结肠切除术，术后1年复查时，医生发现她出现了单发肺转移灶。

为了控制病情，她先接受了6个周期的新辅助化疗，随后又进行了左下肺叶切除术。术后病理证实，这个肺病灶确实是结肠腺癌转移，且伴有弥漫性坏死。术后，她继续使用卡培他滨进行辅助化疗，并严格遵循每年一次的随访计划，包括肿瘤标志物（癌胚抗原、糖类抗原19-9）检测、胸腹部 CT和结肠镜检查，病情一直稳定。

直到化疗结束3年后，2015年的一次随访CT打破了平静 —— 医生在她的右下肺叶发现了一个新的胸膜下结节，大小约 1cm×1cm，结节中心有小范围低密度区，增强扫描无明显强化。更关键的是，胸部无胸腔积液，纵隔淋巴结也无肿大，看起来似乎 “不典型”。

为了进一步判断结节性质，医生安排PET-CT 检查（评估结节代谢活性，恶性结节通常代谢活跃），结果却出乎意料：这个结节没有出现病理性氟代脱氧葡萄糖摄取，也就是PET-CT阴性。同时，她的肿瘤标志物、感染相关检查、凝血指标均正常，腹部 CT 和结肠镜也未发现肠癌复发迹象，患者本人也没有体重下降、发热等不适症状。

但结合她的病史——有过肠癌肺转移，医生仍不敢掉以轻心：PET-CT 阴性不能完全排除恶性，比如一些分化好的腺癌、黏液腺癌或小病灶，都可能出现假阴性。最终，为了明确诊断，医生决定通过胸腔镜下楔形切除术将结节切除，进行病理分析。

图1-A和B，胸部CT扫描显示右下叶后段边界清晰的胸膜下结节。A为轴位图像，B为冠状位图像。C为轴位增强后胸部CT扫描（纵隔窗）及结节放大图像（C1），显示无对比增强及中央低密度区（箭头所示）。D为PET-CT扫描图像，显示孤立性肺结节无病理性摄取（从右至左、从上至下依次为：胸部轴位CT扫描、PET扫描、PET-CT扫描融合图像）。

切除的结节标本经甲醛固定、石蜡包埋后，肉眼观察呈灰黄色、质地坚韧；显微镜下可见结节中心有凝固性坏死（与CT上的低密度区对应），周围围绕着肉芽肿性反应——大量淋巴细胞呈滤泡状聚集，伴有嗜酸性粒细胞、组织细胞，偶尔可见多核巨细胞。

为了进一步明确肉芽肿的病因，医生进行了特殊染色：弹性Van Gieson 染色显示，结节周围的肺动脉分支被堵塞；而高碘酸- 希夫（PAS）染色和六胺银染色则给出了关键线索——堵塞血管的物质中，存在强烈阳性的寄生虫碎片！（图2）

图2 – 组织学检查。A、结节全景视图（最大直径1厘米）伴轻微胸膜凹陷（苏木精-伊红染色[H&E]，原始放大倍数×3）。B、高倍镜下显示结节伴有凝固性坏死，边缘为肉芽组织及呈滤泡样排列的淋巴细胞-单核细胞浸润（H&E，原始放大倍数×25）。C、弹性纤维Van Gieson染色显示动脉壁（箭头所指）（原始放大倍数×20）。D、过碘酸-雪夫染色清晰显示高度退化的蠕虫片段（箭头所指）（原始放大倍数×20）

结合患者的生活环境（退休农民，居住在河边潮湿的农村地区，家中养有猫）、影像学特征和病理结果，最终诊断浮出水面：肺恶丝虫病（Pulmonary dirofilariasis）—— 一个几乎被所有人忽略的 “非癌性病因”。

恶丝虫病是由恶丝虫属（Dirofilaria）线虫引起的寄生虫病，主要宿主是狗、猫等哺乳动物，而人类并非其适宜宿主，属于 “偶然感染者”。这次导致患者患病的，正是恶丝虫感染引发的肺部病变。

恶丝虫的传播离不开蚊子 —— 当蚊子叮咬感染恶丝虫的动物（如病狗）时，会吸入虫的幼虫（微丝蚴）；在蚊子体内，微丝蚴会在 10-16 天内发育为感染性幼虫；当蚊子再次叮咬人时，这些感染性幼虫会进入人体。

但与狗、猫等适宜宿主不同，人类体内的环境无法让幼虫发育为成虫：幼虫通常在接种部位短暂发育后死亡，引发局部炎症，形成结节；少数情况下（如免疫力较低时），幼虫可能迁移到右心室，再进入肺动脉，堵塞小血管，引发炎症反应，最终形成肺结节——本案患者正是这种情况。

：恶丝虫病在全球均有分布，但存在 “地域差异”—— 肺恶丝虫病在美洲更常见，而欧洲以皮下/ 眼部恶丝虫病为主，肺型病例较少（截至 2012年欧洲仅报道 33 例）。但在蚊子密集的湿地、河流附近地区，风险会显著升高，本案患者居住在波河附近（意大利高风险区），正是典型环境。

：农民、兽医等长期接触动物或户外环境的人，因暴露于蚊子的机会多，感染风险更高；此外，免疫力较低的人群（如肿瘤患者、糖尿病患者、老年人），幼虫更易迁移至肺部引发病变—— 本案患者同时具备 “农民身份”“糖尿病”“肿瘤病史”“高龄” 4 个高危因素，难怪会中招。

肺恶丝虫病的最大特点是 “无症状 + 易误诊”：

：绝大多数患者没有任何不适，结节多在体检或其他疾病随访时偶然发现；少数人可能出现咳嗽、胸痛、咯血、发热等症状，但无特异性，容易被误认为肺炎或肺癌。

：常规检查几乎无法确诊 —— 血清学检查可能因与其他寄生虫交叉反应而出现假阳性 / 假阴性；嗜酸性粒细胞升高（寄生虫感染常见表现）仅在 15% 的患者中出现；CT 和 PET-CT 表现与肺癌、转移癌高度相似（如 1-4cm 胸膜下结节、中心坏死），本案患者即使 PET-CT 阴性，仍因病史被怀疑为转移癌。

：唯一可靠的诊断方法是手术切除结节后，通过特殊染色（如 PAS、六胺银）发现寄生虫碎片，或通过 PCR 检测寄生虫 DNA—— 这也是为什么本案必须通过手术才能明确诊断。

这个案例给所有临床医生和患者都上了重要一课：对于肺结节，尤其是有肿瘤病史的患者，不能 “一刀切” 地认定为恶性，需要结合多方面因素综合判断，同时警惕 “非癌性病因”。

除了肿瘤病史，患者的职业（如农民、户外工作者）、居住环境（如湿地、多蚊子地区）、宠物接触史，都可能为诊断提供线索 —— 本案若早关注到患者 “河边居住 + 养猫”，或许能更早考虑寄生虫感染的可能。

PET-CT 对恶性结节的敏感性约 96.8%，但并非 100%—— 对于小病灶（＜1cm）、分化好的腺癌、黏液腺癌等，可能出现假阴性。因此，即使 PET-CT 阴性，若有肿瘤病史或高危因素，仍需进一步检查（如穿刺活检或手术切除）。

对于疑似恶性但检查不典型的结节，手术切除或穿刺活检后的病理检查至关重要，且不能只做常规HE 染色——若怀疑感染或寄生虫，需加做 PAS、六胺银等特殊染色，或进行PCR检测，避免漏诊。

幸运的是，肺恶丝虫病的预后非常好——手术切除结节后，无需额外药物治疗，患者可完全康复。本案患者术后未接受特殊治疗，随访至今仍健康存活，也印证了这一点。

一个看似 “复发转移” 的肺结节，最终被证实是寄生虫感染，这个案例不仅颠覆了我们对 “肺结节 = 癌症” 的固有认知，更提醒我们：临床诊断需要 “多维度思考”，既要重视病史，也要关注细节；既要警惕恶性肿瘤，也不能忽略少见病因。

对于患者而言，若发现肺结节，不必过度恐慌，积极配合医生完善检查；对于医生而言，每一个 “不典型” 的结节背后，都可能藏着容易被忽略的真相——而病理检查和细致分析，正是揭开真相的关键。

来源：沈凌医生