摘要:在肿瘤科临床实践中,肺癌或转移癌患者随访时发现新肺结节,往往会让医生和患者心头一紧——这是否意味着癌症复发或转移?2015年发表在《CHEST》期刊报道的一则案例,给所有临床医生提了个醒:并非所有 “可疑结节” 都是恶性,有时背后藏着容易被忽视的 “寄生虫陷阱
在肿瘤科临床实践中,肺癌或转移癌患者随访时发现新肺结节,往往会让医生和患者心头一紧——这是否意味着癌症复发或转移?2015年发表在《CHEST》期刊报道的一则案例,给所有临床医生提了个醒:并非所有 “可疑结节” 都是恶性,有时背后藏着容易被忽视的 “寄生虫陷阱”。
故事的主人公是一位72岁的女性,无吸烟史,却有着复杂的肿瘤病史。2012年,她因乙状结肠癌接受了乙状结肠切除术,术后1年复查时,医生发现她出现了单发肺转移灶。
为了控制病情,她先接受了6个周期的新辅助化疗,随后又进行了左下肺叶切除术。术后病理证实,这个肺病灶确实是结肠腺癌转移,且伴有弥漫性坏死。术后,她继续使用卡培他滨进行辅助化疗,并严格遵循每年一次的随访计划,包括肿瘤标志物(癌胚抗原、糖类抗原19-9)检测、胸腹部 CT和结肠镜检查,病情一直稳定。
直到化疗结束3年后,2015年的一次随访CT打破了平静 —— 医生在她的右下肺叶发现了一个新的胸膜下结节,大小约 1cm×1cm,结节中心有小范围低密度区,增强扫描无明显强化。更关键的是,胸部无胸腔积液,纵隔淋巴结也无肿大,看起来似乎 “不典型”。
为了进一步判断结节性质,医生安排PET-CT 检查(评估结节代谢活性,恶性结节通常代谢活跃),结果却出乎意料:这个结节没有出现病理性氟代脱氧葡萄糖摄取,也就是PET-CT阴性。同时,她的肿瘤标志物、感染相关检查、凝血指标均正常,腹部 CT 和结肠镜也未发现肠癌复发迹象,患者本人也没有体重下降、发热等不适症状。
但结合她的病史——有过肠癌肺转移,医生仍不敢掉以轻心:PET-CT 阴性不能完全排除恶性,比如一些分化好的腺癌、黏液腺癌或小病灶,都可能出现假阴性。最终,为了明确诊断,医生决定通过胸腔镜下楔形切除术将结节切除,进行病理分析。
图1-A和B,胸部CT扫描显示右下叶后段边界清晰的胸膜下结节。A为轴位图像,B为冠状位图像。C为轴位增强后胸部CT扫描(纵隔窗)及结节放大图像(C1),显示无对比增强及中央低密度区(箭头所示)。D为PET-CT扫描图像,显示孤立性肺结节无病理性摄取(从右至左、从上至下依次为:胸部轴位CT扫描、PET扫描、PET-CT扫描融合图像)。
切除的结节标本经甲醛固定、石蜡包埋后,肉眼观察呈灰黄色、质地坚韧;显微镜下可见结节中心有凝固性坏死(与CT上的低密度区对应),周围围绕着肉芽肿性反应——大量淋巴细胞呈滤泡状聚集,伴有嗜酸性粒细胞、组织细胞,偶尔可见多核巨细胞。
为了进一步明确肉芽肿的病因,医生进行了特殊染色:弹性Van Gieson 染色显示,结节周围的肺动脉分支被堵塞;而高碘酸- 希夫(PAS)染色和六胺银染色则给出了关键线索——堵塞血管的物质中,存在强烈阳性的寄生虫碎片!(图2)
图2 – 组织学检查。A、结节全景视图(最大直径1厘米)伴轻微胸膜凹陷(苏木精-伊红染色[H&E],原始放大倍数×3)。B、高倍镜下显示结节伴有凝固性坏死,边缘为肉芽组织及呈滤泡样排列的淋巴细胞-单核细胞浸润(H&E,原始放大倍数×25)。C、弹性纤维Van Gieson染色显示动脉壁(箭头所指)(原始放大倍数×20)。D、过碘酸-雪夫染色清晰显示高度退化的蠕虫片段(箭头所指)(原始放大倍数×20)
结合患者的生活环境(退休农民,居住在河边潮湿的农村地区,家中养有猫)、影像学特征和病理结果,最终诊断浮出水面:肺恶丝虫病(Pulmonary dirofilariasis)—— 一个几乎被所有人忽略的 “非癌性病因”。
恶丝虫病是由恶丝虫属(Dirofilaria)线虫引起的寄生虫病,主要宿主是狗、猫等哺乳动物,而人类并非其适宜宿主,属于 “偶然感染者”。这次导致患者患病的,正是恶丝虫感染引发的肺部病变。
1. 传播途径:蚊子是 “中间媒介”恶丝虫的传播离不开蚊子 —— 当蚊子叮咬感染恶丝虫的动物(如病狗)时,会吸入虫的幼虫(微丝蚴);在蚊子体内,微丝蚴会在 10-16 天内发育为感染性幼虫;当蚊子再次叮咬人时,这些感染性幼虫会进入人体。
但与狗、猫等适宜宿主不同,人类体内的环境无法让幼虫发育为成虫:幼虫通常在接种部位短暂发育后死亡,引发局部炎症,形成结节;少数情况下(如免疫力较低时),幼虫可能迁移到右心室,再进入肺动脉,堵塞小血管,引发炎症反应,最终形成肺结节——本案患者正是这种情况。
:恶丝虫病在全球均有分布,但存在 “地域差异”—— 肺恶丝虫病在美洲更常见,而欧洲以皮下/ 眼部恶丝虫病为主,肺型病例较少(截至 2012年欧洲仅报道 33 例)。但在蚊子密集的湿地、河流附近地区,风险会显著升高,本案患者居住在波河附近(意大利高风险区),正是典型环境。
高危人群:农民、兽医等长期接触动物或户外环境的人,因暴露于蚊子的机会多,感染风险更高;此外,免疫力较低的人群(如肿瘤患者、糖尿病患者、老年人),幼虫更易迁移至肺部引发病变—— 本案患者同时具备 “农民身份”“糖尿病”“肿瘤病史”“高龄” 4 个高危因素,难怪会中招。
3. 临床特点:容易被误诊的 “沉默结节”肺恶丝虫病的最大特点是 “无症状 + 易误诊”:
症状不明显:绝大多数患者没有任何不适,结节多在体检或其他疾病随访时偶然发现;少数人可能出现咳嗽、胸痛、咯血、发热等症状,但无特异性,容易被误认为肺炎或肺癌。
诊断难度大:常规检查几乎无法确诊 —— 血清学检查可能因与其他寄生虫交叉反应而出现假阳性 / 假阴性;嗜酸性粒细胞升高(寄生虫感染常见表现)仅在 15% 的患者中出现;CT 和 PET-CT 表现与肺癌、转移癌高度相似(如 1-4cm 胸膜下结节、中心坏死),本案患者即使 PET-CT 阴性,仍因病史被怀疑为转移癌。
确诊靠病理:唯一可靠的诊断方法是手术切除结节后,通过特殊染色(如 PAS、六胺银)发现寄生虫碎片,或通过 PCR 检测寄生虫 DNA—— 这也是为什么本案必须通过手术才能明确诊断。
这个案例给所有临床医生和患者都上了重要一课:对于肺结节,尤其是有肿瘤病史的患者,不能 “一刀切” 地认定为恶性,需要结合多方面因素综合判断,同时警惕 “非癌性病因”。
1. 病史和环境别忽略除了肿瘤病史,患者的职业(如农民、户外工作者)、居住环境(如湿地、多蚊子地区)、宠物接触史,都可能为诊断提供线索 —— 本案若早关注到患者 “河边居住 + 养猫”,或许能更早考虑寄生虫感染的可能。
2. PET-CT 阴性不代表 “绝对安全”PET-CT 对恶性结节的敏感性约 96.8%,但并非 100%—— 对于小病灶(<1cm)、分化好的腺癌、黏液腺癌等,可能出现假阴性。因此,即使 PET-CT 阴性,若有肿瘤病史或高危因素,仍需进一步检查(如穿刺活检或手术切除)。
3. 病理是 “金标准”,特殊染色别少对于疑似恶性但检查不典型的结节,手术切除或穿刺活检后的病理检查至关重要,且不能只做常规HE 染色——若怀疑感染或寄生虫,需加做 PAS、六胺银等特殊染色,或进行PCR检测,避免漏诊。
4. 治疗和预后:手术切除即治愈幸运的是,肺恶丝虫病的预后非常好——手术切除结节后,无需额外药物治疗,患者可完全康复。本案患者术后未接受特殊治疗,随访至今仍健康存活,也印证了这一点。
总结一个看似 “复发转移” 的肺结节,最终被证实是寄生虫感染,这个案例不仅颠覆了我们对 “肺结节 = 癌症” 的固有认知,更提醒我们:临床诊断需要 “多维度思考”,既要重视病史,也要关注细节;既要警惕恶性肿瘤,也不能忽略少见病因。
对于患者而言,若发现肺结节,不必过度恐慌,积极配合医生完善检查;对于医生而言,每一个 “不典型” 的结节背后,都可能藏着容易被忽略的真相——而病理检查和细致分析,正是揭开真相的关键。
来源:沈凌医生