摘要：对于糖尿病患者而言，糖尿病足以成为最严重的并发症之一。为破解“发现晚、治疗难”的困境，近日西湖大学医学院附属杭州市第一人民医院（以下简称：市一医院）联合杭州市上城区14家社区卫生服务中心启动“十足守护”糖尿病足多学科全程管理行动，以“关口前移、基层赋能、多学科
潮新闻客户端 记者 隋雪 通讯员 张颖颖
对于糖尿病患者而言，糖尿病足以成为最严重的并发症之一。为破解“发现晚、治疗难”的困境，近日西湖大学医学院附属杭州市第一人民医院（以下简称：市一医院）联合杭州市上城区14家社区卫生服务中心启动“十足守护”糖尿病足多学科全程管理行动，以“关口前移、基层赋能、多学科协作”为核心，构建“市-区-社区”三级联动的防治网络，探索出一条糖尿病足分级闭环防治的创新路径。
关口前移，织密区域防治网格
市一血管外科与中心联动“早筛早防”
“医生，我患有2型糖尿病20多年了，血糖一直不稳定，最近腿脚一直疼痛，现在走路也困难，你快帮我看看。”在上城区望江街道社区卫生服务中心（以下简称：望江中心），正在开展一场由市一医院与望江中心联合举办的下肢动脉筛查的义诊活动，74岁的孙奶奶在问诊。
义诊现场/杭州市一医院供图
孙奶奶的自述马上引起了接诊医生——市一医院血管外科副主任黄昌拼的警觉。在详细询问病史和仔细查体后，黄昌拼建议孙奶奶当场做一个免费的简答的无创的踝肱指数（ABI）测定。
孙奶奶听从建议，在中心进行了ABI（踝肱指数）的测定，结果低于正常值，并检查了B超提示下肢动脉闭塞。望江中心立即采取措施，在得到孙奶奶本人和家属的同意后，通过双向转诊机制，将孙奶奶精准转诊至市一医院血管外科，黄昌拼团队为孙奶奶制定了个体化的治疗方案，打通了下肢动脉，术后孙奶奶的下肢血流明显改善，疼痛症状得到有效缓解，脚的颜色也明显好转。目前，孙奶奶已顺利出院，正在望江中心进行后续的康复治疗和随访，她由衷感慨道：“家门口就能防大病，心里真踏实！”
糖尿病足义诊/杭州市一医院供图
黄昌拼表示，此次义诊是“十足守护”糖尿病足多学科全程管理行动的重要环节，针对的是50岁以上的糖尿病患者，主要是检查患者下肢皮色、皮温以及足背动脉搏动情况，有异常的可进行免费踝肱指数（ABI）的测定，如果发现下肢血管狭窄，可通过介入治疗及时改善下肢动脉闭塞状况，改善血运，促进伤口的愈合。
据悉，在城市医联体的框架下，“早筛早防”并非简单的口号，而是通过科学设计、资源整合与技术赋能形成的系统性工程。今年3月起，市一医院定期派驻专家团队进驻上城区14家社区卫生服务中心，开展为期3个月的糖尿病足筛查与联合义诊。此次筛查在既往基础上新增腹主动脉与髂动脉专项检测，通过精准锁定下肢血管病变的源头风险点，构建起从上游预防到末端干预的糖尿病足评估体系。预计全年将有6000余名中心糖尿病患者在家门口直接享受市级三甲医院标准的免费血管筛查服务，实现优质医疗资源向基层的高效延伸与精准覆盖。
基层赋能，筛查下沉
中心成为糖尿病管理的“第一哨所”
这天中午十二时许，在上城区南星街道社区卫生服务中心，结束半日接诊的全科医生们并未停歇，匆匆用过简餐便齐聚会议室——这里即将开展本年度第三期“移动小讲堂”专业培训。作为城市医联体体系下的常态化业务学习机制，本次培训由市一医院内分泌科医生虞曼青担任主讲，她以《社区糖尿病规范化管理的理论与实践》为题，探讨了社区糖尿病管理的理论模型、实施路径及效果评价，授课结束后中心医生纷纷表示，专家的观点新颖，适用中心，受益匪浅。
除了理论学习，提高基层多维度筛查技能也同步被纳入了此次“十足守护”糖尿病足多学科全程管理行动中。例如市一下沉专家定期携带眼底筛查、移动超声检测等基础设备至中心及站点，让居民在中心层面实现视网膜、下肢血管等代谢性疾病并发症的整合筛查。这种便捷的筛查模式不仅提升基层卫生机构疾病预警能力，更能帮助患者就近完成系统性评估，实现糖尿病足高危人群的早期识别与分级干预，有效降低截肢风险并改善患者预后。
“提升基层诊疗能力是糖尿病足防治的关键。我们通过技术帮扶、筛查下沉和培训强化，让中心成为筛查与早期干预的主阵地。”市一医院健康事业发展部主任王伟国说。
多学科破局难题
血管外科牵头，打造“一站式”诊疗闭环
“糖尿病足并非单纯的足部改变，是累及血管、神经、代谢等多个系统的全身性疾病，严重影响患者的身体健康和生活质量，并且心脑血管风险也极大。我们构建‘十足守护’多学科诊疗体系，正是要打破学科壁垒，建立从预防到康复的全周期管理模式。”市一医院吴山院区党委副书记、院长、集团血管外科中心主任、杭州市医学会血管外科分会主任委员方欣教授强调。该体系通过早筛早防、应治尽治、全程管理，直击糖尿病足防治的三大核心痛点。
会诊/杭州市一医院供图
在诊疗体系构建方面，市一医院创新采用“双轨并行”机制。横向维度上，今年2月成立的糖尿病足病诊疗中心整合血管外科、内分泌科、整形外科、创面修复科、神经外科、放射科、超声影像科、护理部等8大核心科室，建立多学科联合诊疗（MDT）机制。各学科专家根据患者下肢血管病变程度、神经损伤分级、创面感染情况等关键指标，制定个性化诊疗方案，确保有病变的糖足患者在72小时内完成多学科评估。纵向维度上，依托医联体建立糖尿病足患者分级诊疗体系，在基层进行糖尿病足高危筛查、健康教育、慢病管理，具备进一步治疗需求的患者，根据病情转至上级医院，待上级医院诊疗完毕后，再继续至基层进行后续的康复治疗、创面护理以及卫生教育。
“我们正在将这种医联体模式向整个杭州都市圈辐射。”方欣院长透露，下一步将重点推进三大工程：成立长三角糖尿病足防治联盟，建立区域性质控标准；开设市民健康教育云课堂，不间断开展义诊科普讲座；深化跨学科协作网络建设，打造集预防、诊疗、康复于一体的线上全病程管理体系。这些创新实践将推动糖尿病足防治体系实现从“单病诊疗”到“全程闭环管理”、从“单院攻坚”到“区域协同”的战略升级，为全国提供慢性创面管理的“杭州方案”。
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来源：钱江晚报