摘要：在接受急性心力衰竭（以下简称“心衰”）治疗的住院患者中，肾功能恶化十分常见。然而，区分具有临床意义的肾功能恶化仍具有挑战性。近期，《循环：心力衰竭》期刊（Circulation: Heart Failure）在线发表了一项研究，评估了因急性心衰住院的患者中，心
编者按：在接受急性心力衰竭（以下简称“心衰”）治疗的住院患者中，肾功能恶化十分常见。然而，区分具有临床意义的肾功能恶化仍具有挑战性。近期，《循环：心力衰竭》期刊（Circulation: Heart Failure）在线发表了一项研究，评估了因急性心衰住院的患者中，心脏和肾脏功能异常的血液和尿液生物标志物是否与不良结局相关。
研究背景
肾功能恶化在接受急性心衰治疗的住院患者中十分常见，但其临床意义尚不明确。在急性心衰背景下出现肾功能恶化的患者是一个异质群体，其中许多人的肾功能变化属于良性血流动力学变化，而另一些人可能存在肾脏固有损伤。
近年来发现了能反映肾小管内肾脏损伤或功能障碍的新型血液和尿液生物标志物。这些生物标志物能预测后续肾功能丧失、心衰新发、心血管事件和其他不良临床事件。然而，尽管一些研究已经评估了肾小管损伤生物标志物在预测急性心衰中新发肾功能恶化和不良结局方面的作用，但很少有研究评估新型生物标志物在预测肾功能恶化进展方面的作用，且用于确定哪些患者将出现进展或发生其他不良结局的工具有限。此外，还有多种其他新型肾脏和心脏生物标志物，能反映损伤、功能、炎症、纤维化和修复情况，但尚未评估它们在急性心衰中肾功能恶化进展方面的作用。
AKINESIS研究（急性心衰症状患者中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白评价研究）是一项国际多中心前瞻性队列研究，研究对象为因急性心衰住院的患者。记录了住院期间所有临床测量的血清肌酐值，并在住院的前3天内收集了用于生物标志物分析的血液和尿液样本。本分析除了评估心脏生物标志物外，还评估了AKINESIS研究的急性心衰伴肾功能恶化亚组患者的肾小球和肾小管功能及损伤的多种生物标志物。
研究方法
研究者识别了AKINESIS研究中927例受试者中的175例，这些受试者在住院的前3天内符合肾脏病改善全球结果（KDIGO）急性肾损伤1期或2期的标准。测量了从满足急性肾损伤标准后24小时内收集的样本中的24种血液和尿液生物标志物。主要复合结局包括肾功能恶化加重（急性肾损伤阶段升高）、需要透析或30天内死亡。通过三分位数和曲线下面积（AUC）进行逻辑回归分析，评估生物标志物与复合结局的相关性。
研究结果
在175例受试者中，32例（18%）发生主要复合结局。仅慢性肾脏病史在发生与未发生复合结局的患者之间存在显著差异。在未调整的分析中，血浆半乳糖凝集素-3（Gal-3）和尿液表皮生长因子的最高三分位数与复合结局的发生几率增加相关。在调整了血清肌酐、收缩压和血尿素氮后，仅Gal-3的最高三分位数与复合结局的发生几率增加相关（比值比4.6；95%CI：1.4~16.0）。Gal-3的AUC最高（0.70；95%CI：0.58~0.82），而表皮生长因子的AUC较低（0.63；95%CI：0.53~0.74）。值得注意的是，尿液中肾小管损伤的生物标志物与复合结局无相关性。
图1. 最高三分位数与最低三分位数生物标志物相比，30天内进展至主要复合终点事件的校正比值比
讨论与结论
急性心衰中的肾功能恶化的发病机制和结局具有异质性。虽然大多数患者因血流动力学或药物作用（如利尿剂和血管舒张剂）而出现肾功能恶化，但部分患者存在肾脏固有损伤和肾功能持续恶化，这增加了发生其他不良事件的风险。血清肌酐无法区分这两种肾功能恶化的原因，因为在两种情况下血清肌酐都会纵向升高。本研究仅发现未校正分析中最高三分位数的尿表皮生长因子（EGF）与肾功能恶化进展相关，但在校正收缩压（SBP）、血清肌酐和血尿素氮（BUN）后，这种相关性减弱且不再显著。在血液生物标志物中，无论是否校正，Gal-3最高三分位数均与肾功能恶化进展风险增加显著相关。急性心衰中的肾功能恶化在很大程度上是一种功能性综合征，大多数情况下不存在肾脏小管损伤。
尽管小管损伤与不良肾脏结局无关，但血浆Gal-3是唯一能始终区分出现主要和次要结局与未出现结局个体的生物标志物。在不同临床环境中，较高的血浆Gal-3与慢性肾脏病（CKD）发病、CKD进展、急性肾损伤及严重程度与进展相关。然而，血浆Gal-3在CKD患者中也升高，这可能是由于肾小球滤过率降低导致的保留增加。在本分析中，尽管校正了肾功能恶化诊断时的血清肌酐和BUN，血浆Gal-3仍与持续性肾功能恶化相关。尽管越来越多的证据表明，Gal-3在心肾综合征中可能具有潜在用途，但在解释本队列的数据时持谨慎态度，因为评估了大量生物标志物而未进行多重比较校正，这可能是偶然发现。除血浆Gal-3外，仅尿EGF提示在预测主要复合结局风险增加方面具有潜在效用。EGF被认为能特异性反映肾脏小管（特别是肾小管和远端小管）的再生和修复。与尿液UMOD一起，在所研究的尿液生物标志物中，尿EGF具有独特性，因为其他环境中尿液水平较低而非较高与不良结局相关。这提供了确凿的证据，表明这些生物标志物并不只是简单反映了尿液中非特异性蛋白质的丢失。尿EGF在急性心衰中对复合结局的鉴别能力可能与其与袢利尿剂作用部位的关系有关。因此，尽管研究结果表明在急性心衰中，急性肾损伤导致的肾功能减退并未出现肾小管损伤，但可能存在肾小管功能障碍并影响结局。
总之，这项研究表明，在大多数因急性心衰而出现肾功能恶化的患者中，并未发生肾小管损伤，这与该患者群体中肾功能恶化的功能机制相一致。
来源：国际循环一点号