*仅供医学专业人士阅读参考摘要：一例DIE患者的个体化治疗子宫内膜异位症（Endometriosis，EMS）是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等
一例DIE患者的个体化治疗子宫内膜异位症（Endometriosis，EMS）是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等[1]。EMS是育龄期女性的常见病，约占育龄期女性的10%和不孕患者的40%。
根据病变部位，EMS可分为卵巢型子宫内膜异位症（OE）、腹膜型子宫内膜异位症（PE）、深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）和特殊部位子宫内膜异位症等类型[2]。其中，DIE最具侵袭性，指子宫内膜异位病灶在腹膜下浸润深度超过5mm，常侵犯宫骶韧带、直肠子宫陷凹、阴道穹隆、阴道直肠隔、直肠或结肠壁等部位，也可侵犯至膀胱壁和输尿管。DIE的临床症状复杂，药物治疗效果不满意，手术难度及风险较大，成为EMS治疗中的棘手问题。
本文将分享一例DIE的治疗过程，以期为EMS的治疗提供宝贵经验。
一般资料
基本情况患者张某，28岁，因“痛经加重3年，右下腹痛3月”于2024-03-27入院。月经史患者13岁月经初潮后即痛经，可忍受。平素月经周期规律，4/30天，经量正常。近3年痛经较前明显加重，经期需服用止痛药。婚育史未婚，有性生活史，0-0-0-0。既往史、个人史、家族史无特殊。现病史2023-12-12来我院就诊，查妇科B超示：子宫内膜厚度（EM）15mm，宫腔内稍高回声区8×7mm，息肉可能。双附件囊肿（左：27mm×13mm，右：21mm×14mm），予中药口服，症状稍缓解。2024年1月开始出现反复右下腹疼痛，复查B超示右附件区包块逐渐增大。
2024-03-16腹痛加重，急诊查全腹CT示：1、右侧附件区占位（5.7cm×5.2cm），较前2024-01-26增大；2、腹盆腔少许积液。
2024-03-19复查妇科彩超示：右侧附件区囊性包块（73mm×46mm），子宫内膜异位囊肿可能，O-RADS 2类；子宫内膜回声欠均伴稍高回声区，息肉待排（6mm×3mm）（图1）。肿瘤指标：CA125 235.20U/ml，CA199 21.99U/ml（图2）。
图2
辅助检查
抗缪勒氏管激素（AMH）AMH：4.13ng/ml妇科检查
外阴：已婚未产式；阴道：畅，后穹隆见一直径约2cm紫蓝色结节，有触痛；
宫颈：光滑；
子宫：前位，质中，常大，无压痛；
附件：右侧附件区可触及一直径约7cm囊性包块，活动度差，无压痛，左侧附件区未及异常。
三合诊：可及子宫直肠窝直径约2cm的痛性结节，直肠黏膜尚光整。
治疗经过
患者短时间内包块迅速增大达7厘米伴腹痛，有明确手术指征，结合患者的症状体征以及辅助检查结果，为进一步明确病理，故入院后于2024-03-29在全麻下行“腹腔镜右侧卵巢囊肿剥离成形术+腹腔镜下盆腔粘连松解术”。术中探查见：右侧卵巢囊性增大约7.5cm×6cm×5cm，与子宫右后壁、阔韧带后叶致密粘连，右侧输卵管迂曲，近1/3粘连包裹其中，伞端正常；左侧卵巢及左侧输卵管外观正常。道格拉斯窝粘连至宫颈峡部，在道格拉斯窝可见紫蓝色的内异病灶，因粘连致密病灶大小欠清。术中AFS评分35分，EFI评分9分。
患者坚决要求暂不处理阴道穹隆处内异病灶。故术中未行深部内异病灶切除。子宫内膜息肉较小，遂此次手术未行宫腔镜检查。
术后病理：（右卵巢病损）卵巢子宫内膜异位囊肿。
术后处理：
2024-04-01开始予GnRH-a（戈舍瑞林3.6mg）治疗，用药期间患者腹痛症状渐缓解，CA125渐下降，后穹隆病灶渐缩小。
2024-06-25妇科检查后穹隆病灶完全消退，仅黏膜可见少许蓝染，三合诊未及痛性结节。复查妇科B超：子宫附件未见异常，未见后穹隆病灶。CA125正常。患者用药1个月后即出现烦躁、潮热盗汗伴睡眠障碍，同时予中药及黑升麻治疗后略缓解。此时患者已用药3个月，拒绝继续接受GnRH-a治疗。考虑患者一般症状改善，CA125正常，病灶消退，故2024-06-25（术后3个月）开始停用GnRH-a，嘱患者口服地诺孕素2mg qd。
但一月余后（8月初）患者出现阴道少量流血伴轻微腹痛。
2024-08-15复诊，妇科检查示：阴道后穹隆可见直径约7mm紫蓝色结节。三合诊病灶仍不向直肠突起，直肠黏膜光整。复查妇科B超：宫颈内口右后方见一7mm×5mm低回声区，形态欠规则，与骶韧带有粘连感（DIE可能）（图3、4）。
图3
图4
患者有不规则阴道流血，且症状加重，故予地诺孕素加量至4mg qd。加量后患者腹痛略有缓解，阴道流血较前明显减少。2024-09-12复查阴道B超：宫颈内口水平仍然见一14mm×7mm低回声区（DIE可能，图5、6）；雌激素（E2）：31ng/L。
图5
图6
因患者症状有所缓解，故虽结节有所增大，考虑到患者停用GnRH-a才2月余，与患者商量后继续予地诺孕素口服，但需密切随访。病例思考
EMS是源于子宫内膜异位的囊性病变，最常见于卵巢，是慢性痛、性交痛、痛经和不孕症的常见原因。其发病机制尚不清楚[3]。DIE是EMS的一种，典型的临床症状包括中重度痛经、性交痛、排便痛和慢性盆腔痛；侵犯肠管、输尿管及膀胱等，可引起胃肠道及泌尿系统相关症状。根据本例患者的临床症状和体征可作出DIE的初步诊断。而超声检查对诊断DIE的敏感性、准确性也越来越高。腹腔镜手术仍是内异症诊断的金标准[4]。
在治疗方面，DIE患者可选择药物保守治疗或手术切除病灶两种治疗方式。本例患者症状相对较轻，药物治疗既能控制症状又不会影响患者的脏器及生育功能，因此可以选择药物保守治疗。
目前临床上可供选择的药物保守治疗，包括GnRH-a、复方口服避孕药（COC）、地诺孕素、LNG-IUS、中医中药等，这类药物可有效控制症状并改善患者的生活质量。对于合适的患者，部分药物可以长期使用，从而避免手术创伤。
GnRH-a的作用机制是下调垂体功能，造成暂时性药物去势及体内低雌激素状态。也可在外周与GnRH-a受体结合，抑制在位和异位内膜细胞的活性。主要副作用是低雌激素血症引起的围绝经期症状，如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等。长期应用有骨质丢失的可能[1]。
地诺孕素作为一种新型的高效孕激素，具有中枢和外周的双重作用机制。对肝肾功能及代谢影响小，耐受性好，可作为内异症长期管理的首选药物[1]。临床上可采用GnRH-a序贯治疗的方法，与地诺孕素序贯使用，不仅可以维持治疗，也可以减轻孕激素应用初期的不规则阴道流血。
本例患者应用GnRH-a期间腹痛改善、病灶消退明显、CA125正常，但治疗过程中出现严重更年期症状。同时考虑到患者的停药意愿，故停用GnRH-a，换用地诺孕素。然而，本例患者在随后的地诺孕素序贯治疗中，虽然更年期症状有所缓解，但腹痛症状存在一定程度的反复，病灶也有复发趋势。对于EMS患者，理想E22水平较低，为31ng/L，理论上不应出现内异病灶的增长，故仍应继续观察。
《子宫内膜异位症长期管理中国专家共识》指出GnRH-a仍然是EMS药物治疗的“金标准”，也是目前所有治疗EMS的药物中能够彻底降低血雌激素水平的药物[5]。Meta分析的证据支持EMS保守性手术后GnRH-a的长程（6个月）治疗比短程用药复发率更低；同时成本效益分析也显示，6个月的GnRH-a治疗具有较好的成本效益比[6-7]。所以在患者耐受情况下，应尽可能给与足疗程的GnRH-a治疗，使内异症病灶得到有效控制。
综上所述，在患者治疗过程中如何选择一个合适的治疗方案，怎样通过患者的症状和治疗效果及时调整治疗方案，仍然有待思考。
参考文献：
[1].中国医师协会妇产科医师分会, 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组. 子宫内膜异位症诊治指南（第三版）[J]. 中华妇产科杂志, 2021, 56(12): 812-824.[2].深部浸润型子宫内膜异位症多学科诊治的专家共识（2022年版）[J]. 北京医学, 2022, 44(12): 1113-1119. [3]. LI X Y, CHAO X P, LENG J H, et al. Risk factors for postoperative recurrence of ovarian endometriosis: Long-term follow-up of 358 women[J]. J Ovarian Res, 2019, 12(1): 79. 、[4].彭超，黄艳，周应芳.子宫内膜异位症的早期诊断和治疗［J］.中国实用妇科与产科杂志，2024,40(5):485-489. [5].子宫内膜异位症长期管理专家共识（2018版）[6].Zheng Q,Mao H,Xu Y,et al. Can postoperative GnRHagonist treatment prevent endometriosis recurrence?meta-analysis|J. Arch Gynecol 0bstet, 2016, 294(1):201-207. [7].Wu B. Yang Z. Tobe RG, et al. Medical therapy for preventingrecurrent endometriosis after conservativesurgery: a cost-effectiveness analysis1. BJ0G, 2018. 125(4): 469-477.本材料由阿斯利康支持，仅供医疗卫生专业人士参考。专家个人经验分享，未经作者授权不得使用本材料。
审批编号：CN-148267 有效期至2025年2月1日
来源：医学界妇产科频道
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