摘要：异体输血仍是目前临床主要的输血方式，但异体输血增加感染、输血反应、免疫及炎症反应紊乱等并发症的情况依然存在，因此异体输血在手术中的应用价值有限。

随着外科学的快速发展以及老龄社会的到来，许多手术禁区已经打破，对血液的需求量与日俱增，血源供不应求的矛盾日渐突出。

异体输血仍是目前临床主要的输血方式，但异体输血增加感染、输血反应、免疫及炎症反应紊乱等并发症的情况依然存在，因此异体输血在手术中的应用价值有限。

自体输血因其较异体输血更加安全有效，并可大量节约血源而成为了研究的热点。

自体输血逐步取代异体输血已成为医学发展的必然趋势，但自体输血是否对高龄骨科手术患者术后转归产生影响，从不同输血方式的角度去评估血液保护技术的安全性以及科学价值，仍是一个空白领域。

当前,人口老龄化不仅是全世界所面临的一个社会问题，同时,随着老年手术患者比例增加，对术后恢复质量需求增加，这都给临床麻醉工作带来了巨大挑战。

这其中，拟行大型骨科手术的高龄患者数量也是大幅度增加的，手术治疗的效果和长期预后明显优于保守治疗。

然而，这些手术操作较复杂，手术时间较长，出血量较多，血液需求较多，因此是相对高风险的骨科手术之一。

随着老年手术增多，术后并发症的发生率也随之升高，尤其在高龄患者中，术后并发症的发生率更高，严重并发症的患者甚至可能导致死亡，这将给患者、家庭和医疗卫生系统带来巨大的健康和经济后果。

高龄患者的情况特殊，合并症较多，这些合并症可能会影响预后，例如短暂性尿潴留、充血性心力衰竭加重、术后谵妄、术后感染、术后恢复慢等。

这些并发症不仅影响了患者的生活质量，甚至导致患者一定的致残率和致死率，同时会因并发症而延长患者住院时间，增加住院费用，给患者和社会都带来了沉重的负担。

持续时间长且操作复杂的手术很可能会引起各系统的术后并发症，手术期间因循环骤停引起的缺血、缺氧、再灌注损伤和内部环境紊乱等因素可能会严重损害中枢神经系统。

意识障碍、感觉异常、活动障碍和认知功能障碍是常见的并发症，而这些永久性神经系统并发症会显著降低患者的生活质量，由于老年患者功能储备下降，所以高龄与术后围术期神经功能认知损害（PND）的发生有关。

衰老会扰乱免疫细胞亚群之间的比例，并影响人体免疫系统的整体功能，特别是T细胞介导的免疫反应，这些会导致老年个体发生免疫相关疾病，并且这些因素都会对老年患者术后预后产生重要的影响。

随着中老年人口的增加，骨质疏松性骨折在世界范围内是相当大的公共卫生问题，而在所有与骨质疏松症相关的骨折中，髋关节骨折具有最高的发病率、死亡率和医疗保健费用。

据估计，目前全世界每年大约发生166万例髋部骨折，并预测至2025年将增至260万人，到2050年预计将达2600万，这将给医疗系统和社会都增加沉重的负担。

而其中年龄超过65岁的老年人可占到90%，高龄患者多同时伴发心脑血管、内分泌及呼吸系统疾病等合并症，各器官代偿能力差，以及用于治疗这些疾病的药物也可能会对骨骼健康产生不利影响。

骨折后很可能发生肺部感染、泌尿感染、心血管事件等并发症，故对患者的生命安全具有很大威胁。

研究显示，髋部骨折也会给患者带来严重后果，骨折后一年内死亡率约为20%~30%，而在幸存者中，约有50%的髋部骨折患者在没有帮助的情况下永远无法走动，而25%的患者需要长期护理。

目前，关节置换术是治疗关节疾病的首选，可有效缓解疼痛并有助于恢复关节功能。

在美国，将近700万人接受了THA或者全膝关节置换术（TKA），在英国，据估计每年有超过16万人接受THA或TKA，在中国，每年也有将近20万名患者接受关节置换术。

随着外科技术的不断创新，设备的不断改进和发展，以及外科手术见效快、效果好、患者的高满意度，近些年THA在多种髋关节疾病治疗中得到越来越多的开展，效果值得肯定。

但THA由于创伤大，术中、术后失血量高，患者需要输血情况较多，易发生输血并发症，为了减少大量异体血输注可能给患者带来的危害，此类手术是应用IOCS技术的良好适应症。

异体输血尽管可以挽救生命，但血液是一种有限供应的宝贵资源，相对昂贵，并且给患者带来潜在的输血风险，引起人们对异体输血替代方法的新兴趣。

因此，既往沿用的输血观念发生了根本性的转变，输血的安全性、必要性和合理性也得到重新审视，开展血液保护技术势在必行，倡导科学合理用血、珍惜血液资源、保障患者安全。

自体输血用于临床抢救危重出血患者至今已有近200年的历史，目前已是一种被广泛接受的输血方法，已成为现代医学关注的热点和未来医学发展的方向，自体输血比率目前已成为评价一个国家、地区、医院是否进入医学现代化的重要标志。

自体输血不仅可避免因输异体血而引发的同种免疫反应和血液传播疾病的潜在危险，同时也可缓解血源紧张，特别是部分稀有血型或特殊病人的供应紧缺，减轻患者的恐惧感和心理压力，提高医疗质量。

自体输血在临床上常用的方法有回输式自体输血、稀释式自体输血、贮存式自体输血和成分式自体输血，随着社会的进步和医学的快速发展，越来越多的老年患者接受各类外科手术，因而老年患者接受围手术期输血治疗的需求也随之增多。

与其它自体输血方法比较而言，回收式自体输血是一种相对简单有效的血液保护技术，可以减少异体输血的需求和数量，并维持术后Hb浓度。

IOCS技术是指从术中收集血液，将血液和抗凝剂（肝素化盐水）混合，然后通过低压抽吸将其抽吸到收集容器中，用0.9%生理盐水冲洗，注入袋中以重新输回患者。

按对回收血的处理方法不同，血液回收可分为非洗涤式血液回收和洗涤式血液回收。

非洗涤式血液回收直接将术中失血回收、抗凝、过滤后回输给病人，具有经济、简单、不废弃血液中的血浆成分等优点。

但其不足之处是血液中混合有异物以及吸引过程中易造成红细胞的破坏，可引起以溶血为主的多种并发症，故现已很少使用。

洗涤式血液回收指用洗血细胞机将手术野的血液吸引入储血器，经过滤、离心、洗涤后，收集浓缩的红细胞回输给病人。

洗涤式血液回收还能把浸染在纱布块上的血液进行回收，通常可回收60%～70%的失血。

此法最大的优点是并发症少，缺点是废弃了血液中的血浆成分。

Nitescu等报道称用IOCS能回收86%的红细胞，回收血中白细胞、血小板、白蛋白和总蛋白含量较少，溶血率低于1%，回收的浓缩红细胞没有受到明显损伤。

异体血是酸性、含钾，并呈现出低比率的2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG），无法充分携带氧气长达24小时。

因此，它与免疫和非免疫不良反应的风险相关，例如更高的术后感染率、疾病传播、超敏反应、凝血病等。

一般对于典型手术来说，术中失血的57%能够被IOCS回收利用。

经同位素标记检验这些红细胞生活能力正常，与库血比，抗渗透压细胞溶解能力强，回收IOCS红细胞患者的2，3-DPG含量及携氧能力正常。

研究中自体输血组中平均每例患者回输55%-65%的浓缩红细胞165ml，折算成正常成人40%的红细胞约为248ml，相对于本研究中平均300ml的出血量，回收率约为83%。

本组采取回输自体血的同时输入胶体液和晶体液，使血压和心率基本平稳，异体输血量明显减少，异体输血率降低。

但是，出血量大的病例，不能过度依赖自体血液回收，需及时输入部分异体血以维持循环系统的稳定。

面对高龄患者与髋关节置换手术这两个出血高危因素，以及自体血和异体血的巨大差异，研究对择期全麻下行骨科手术的高龄患者进行研究，综合比较IOCS技术对高龄患者的具体效益。

结果显示C组较B组术后Hb升高，D组输血总量较B组和C组显著升高，虽然D组与B组比较，并未显著减少术中异体输血，但术后Hb恢复较好，这与Nunes等人的研究结果一致。

原因可能是有几种类型的髋部手术会导致不同程度的失血，围手术期失血的风险会随着手术难度的增加而增加，特别是在翻修的情况下。

在研究中，尽管各组手术类型是随机的，但D组出血量更多，手术更复杂，从而可能为结果带来了混淆因素。

总之，在高龄骨科患者手术中，术中出血较少时，IOCS的应用可以满足术中输血的需求。

纠正失血，节约血源和避免输异体血风险，可作为一种有效的血液保护技术用于临床。

但术中出血量较多，复杂手术时，应用IOCS后，仍需要准备异体血，或者增加其他血液管理技术，如联合ANH、控制性降压、术前给予促红细胞生成素、微创技术等，以确定其有效性和安全性。

来源：Mr王医学科普